概述

　　膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿生殖系肿瘤中最常见的肿瘤，绝大多数来源于上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤。近年发病有增加趋势。男性发病高于女性3倍～4倍，51岁～70岁组发病率最高占58%。

　　一、病因

　　1、化学性致癌物质：

　　长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性增加。致癌的物质是染料中的中间体如l-萘胺、2-萘胺及联基胺，橡胶及塑料的防老剂4-氨基联基地也有膀胱致癌作用，人与致癌质接触后发生癌的潜伏期为5～50年，多在20年左右。

　　2、内源性色氨酸代谢异常与膀胱肿瘤的关系，很多膀胱癌病人没有明显接触化学致癌质的病史，可能与体内色氨酸代谢异常有关。色胺酸正常代谢物的积聚，此中间代谢物均属邻羟氨基酚类物质并能引起小鼠膀肮肿瘤。

　　3、吸烟近年发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高4倍;吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。

　　4、人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外长期服用镇痛药非那西丁亦能增加发生膀胱肿瘤危险。膀胱慢性感染与刺激以及药物环磷酰胺亦能引起膀胱癌。

　　病理改变膀胱肿瘤可分为两大类，即来源于上皮组织和非上皮组织的肿瘤。

　　一、从上皮组织发生的肿瘤，主要包括移行上皮性肿瘤，腺癌及鳞状上皮癌，98%的膀胱肿瘤来自上皮组织，其中移行上皮性肿瘤占95%。

　　1、移行上皮性肿瘤：

　　主要包括原位癌、乳头状瘤、乳头状癌及实体性癌。后两者可在一个肿瘤同时出现，称为乳头状实体性癌。这种分类便于临床应用，但从肿瘤生物行为来说，它们是一个病的不同阶段的连续发展还是在开始时就独自出现，是很有争论的问题。

　　(1)原位癌是一个特殊的移行上皮性肿瘤，开始时局限于移行上皮内，形成稍突起的绒毛状红色片块，不侵犯基底膜，但细胞分化不良，细胞间的粘附性丧失，故细胞容易脱落而易于从尿中检查。原位癌的自然过程难以预测，有些长期无症状，不出现浸润，有些发展很快，以原位癌发展为浸润癌一般需时间1年～5年，有长达20年的，因此有人认为原位癌存在两种形式，一种代表有浸润能力的实体性癌的前身，另一种却无浸润的能力，称为矛盾性癌，是比较良性的。

　　(2)乳头状瘤是一良性肿瘤组织学上可见肿瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草样突入膀胱内，具有细长的蒂，其中可见清楚的纤维组织及血管的中心束。乳头状瘤有复发的特点，5年内复发率为60%，其中48.6%复发两次以上。术后有必要定期膀胱镜随诊。

　　(3)乳头状癌在移行上皮性肿瘤中最常见。病理特点是，各乳头粗短融合，瘤表面不光洁，坏死或有钙盐沉着，瘤基底宽或蒂粗短。有时乳头状癌或长如小拳，但仍保留一蒂，对其他部位无浸润。此形虽不多见，但应注意，以免作不必要的全膀胱切除术。

　　(4)实体性癌在移行上皮性肿瘤中最为恶性，表面不平，无明显乳头形成，肿瘤表面有溃物，溃物边缘高起，表面呈结节状，早期向深处浸润，故又称为浸润性癌。

　　2、腺癌：

　　又称腺样癌，粘液腺癌或印戒细胞癌，属较少见的膀胱肿瘤。腺癌多见于膀胱三角，侧壁及顶部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎与泄殖腔发育有关，因为在胚胎期，泄殖腔分隔为泌尿生殖窦及直肠，若肠粘膜在分隔时被遗留在泌尿生殖窦一侧，将来则可能出现腺性上皮并可能发生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱顶部的腺癌多起源于脐尿管残余，位置隐蔽，出现症状时往往已到晚期。膀胱也可以出现转移性腺癌，可来自直肠、胃、子宫内膜、卵巢、乳腺或前列腺等原发腺癌，当然很罕见，有报告5000例尸检中占0.26%。

　　3、膀胱鳞状细胞癌：

　　亦不多见，国内近年12篇膀胱肿瘤报告中占0.58%～5.55%。膀胱的移行上皮在各种刺激下能化生为鳞状上皮。有报告指出局灶性鳞状上皮化生可达60%，但主要仍属移行细胞癌，只有在肿瘤各部出现一致的病理改变时，才能诊断为鳞状细胞癌。国内有不少膀胱结石伴发膀胱癌的报道。一般说来，膀肮鳞状细胞癌比移行性上皮癌恶性度高，发展快，浸润深，预后不良。

　　二、非上皮性膀胱肿瘤：

　　为来自间叶组织的肿瘤，占全部膀胱肿瘤20%以下。计有血管瘤，淋巴管瘤，恶性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母细胞瘤，横纹肌肉瘤，嗜铬细胞瘤，恶性黑色素瘤、息肉、类癌、浆细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，组织细胞瘤、神经鞘瘤、软骨瘤、恶性畸胎瘤及皮样囊肿等。其中恶性淋巴瘤可能是全身性疾病;血管瘤可能与毗邻器官的血管瘤同时发生并有相连，使手术困难。横纹肌肉瘤起源于膀胱三角区或膀胱粘膜下组织，一方面向粘膜下层扩展，另一方面，肿瘤推顶着膀胱粘膜向膀胱内生长，形成小分叶状肿物，状如葡萄串，故又称为葡萄状肉瘤，但少数也可形成实块性肿瘤。显微镜下可见横纹肌样纤维及幼稚的胚样间叶细胞。

　　三、膀胱肿瘤的恶性度以“级”(grade)表示，最早使用的是Brqder4级法，准确使用比较困难，Ⅱ级及Ⅲ级就很难分别。近年多采用三级法：

　　一级：肿瘤的分化好，移行上皮层多于7层，其结构及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂。

　　二级：除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性出现，核分裂常见。

　　三级：为不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分裂多见，此级相当于roder法的三级二级。

　　有人倾向于把乳头状瘤与Ⅰ级乳头状癌并列，而有人则将乳头状瘤严格分出，我们主张后者，因为一部分乳头状瘤经治疗后可终生无复发，或有复发而始终仍为乳头状瘤。一般说来，级与浸润性成正比，一级膀胱癌发展浸润的可能性为10%，二级为50%，三级为80%。

　　四、膀胱肿瘤的转移途径1、淋巴道转移是最常见的一种途径，膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站淋巴结。

　　2、血行转移经血行转移，常见于晚期病例，最多见于肝脏，其次为肺及骨骼。皮肤、肾上腺、肾、胰腺、心脏、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道，但均占少数。

　　3、直接扩散常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块，或蔓延至膀胱顶部的粘膜。

　　4、种植转移肿瘤细胞直接种植可以出现于手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。膀胱内肿瘤的复发或出现多发性的肿瘤，有一部分也是由于肿瘤细胞种植所致。膀胱全切除术后尿道残端出现肿瘤也可能是手术种植的结果。

　　二、临床表现

　　一、血尿血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。其中多表现为无痛性血尿，少数为镜下血尿。血尿及贫血程度一般与肿瘤的大小成正比，但在少数情形下一个不大的乳头状瘤可以反复出血至贫血的程度。

　　二、膀胱刺激症膀胱刺激症状即尿急、尿频及尿痛，属后期症状群，表示有浸润性膀胱癌及广泛的原位癌。邻近膀胱颈带蒂的肿瘤能引起排尿困难或尿潴留。在儿童横纹肌肉瘤是4岁以下最常见的下尿路肿瘤，排尿困难是主要症状，同时有脓尿和发烧，后二症常促使儿童求治。有时横纹肌肉瘤可以自女孩尿道口脱出，脱出部分呈现坏死或继续生长。直肠指诊常可触到盆腔肿物。

　　三、其他其他膀胱癌症状有下肢浮肿，盆腔肿块、骨痛、腹痛或消瘦虚弱等全身症状，这均表示肿瘤发生转移。当以下腹部包块为起始症状时，应首先想到起始于输尿管的膀胱颈部腺癌。

　　三、实验室及其他检查

　　一、尿细胞学检查在膀胱肿瘤诊断上有一定意义，一般阳性率为80%。可作为血尿的初步筛选。近年应用尿检查端粒酶、膀胱肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP22)、BLCA-4等有助于提高膀胱癌的检出率。

　　二、膀胱镜检查目前检查膀胱肿瘤仍以膀胱镜检查为首要手段，初步可以鉴别肿瘤是良性或恶性。良性的乳头状瘤容易辨认，它有一清楚的蒂，从蒂上发出许多指头状或绒毛状分支在水中飘荡，蒂组织周围的膀胱粘膜正常。若肿瘤无蒂，基底宽，周围膀胱粘膜不光洁、不平，增厚或水肿充血，肿瘤表现是短小不整齐的小突起，或像一拳块，表面有溃疡出血并有灰白色脓苔样沉淀，膀胱容量小，冲出的水液混浊带血，这些均提示恶性肿瘤的存在。有些肿瘤位于顶部或前壁，一般膀胱镜不易发现，也易被检查者所忽略，应用可屈曲膀胱镜检查可以弥补此缺点。

　　通过膀胱镜检查，可以对肿瘤进行活检以了解其恶性度及深度。也可在肿瘤附近及远离之处取材，以了解有无上皮变异或原位癌，对决定治疗方案及预后是很重要的一步。取活检时须注意肿瘤根部也必须从肿瘤顶部取材，因为顶部组织的恶性度一般比根部的为高。

　　三、CT扫描能清晰地显示1厘米左右的膀胱肿瘤，可分辨出肌层、膀胱周围的浸润深度及增厚变形，也能检出盆腔增大的淋巴结。增强后效果更佳。

　　四、MRI MRI具有易于明确膀胱癌浸润深度及淋巴结有无转移等优点，且有时较CT更明确。对于膀胱穹隆部、底部也容易与前列腺及尿道分辨开。对膀胱癌诊断及分期均有意义。

　　五、膀胱双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。检查时病人腹肌应放松，检查者动作应轻柔。以免引起肿瘤出血和转移。但现如今此检查已很少应用。

发表者：李超 解放军第309医院 泌尿外科

来源：好大夫在线