慢性肾病的形成，是邪实与正虚同存。主要机理是湿热久蕴，邪毒下迫，深入下焦，伤及血分。湿热不化，邪毒内蕴，使血热亢盛，病程迁延，损伤血络，动血出血，造成络脉瘀阻，血瘀不行。耗伤阴液，使下焦肝肾阴亏不复。络脉瘀阻则下焦决渎失责，水湿不化;阴液亏虚则邪毒更甚，闭遏难出。因此，慢性肾病是多方面因素所致，邪实是其主要症结，湿热郁阻是关键，血热血瘀是直接后果，而久病缠绵，以致阴液亏虚是不可忽视的正虚的一面。湿浊与邪热相互裹结，湿热郁阻与下焦血热血瘀相互交错，湿邪与阴伤互为矛盾，诸多因素决定了该病错综复杂，变化多端，缠绵难愈的特点。

　　我们在临床发现除了病变本身的因素外，治疗上的不当也是使病情复杂化的一个重要原因。

　　首先，多年来，治疗该病流行补虚法，或大量益气，或温肾壮阳，或滋肾填精，这些治法的滥施往往造成诸多不良后果。殊不知该病的根本是湿热邪毒，病程虽久，邪气仍在，妄用补益，或因湿热而徒增邪热，耗伤阴液;或因滋腻而阻遏湿邪，为虎作伥，愈治愈坏。

　　其次，大量地使用激素类药物控制病情，且盲目提倡高蛋白饮食，也是使郁热更炽而耗阴，且多助湿碍邪，使用激素类药物越久，病情越趋复杂，多致湿浊阻闭，血热内炽，阴分亏虚之象日显。高蛋白食物热量较高，且多滋腻碍脾，既可助热生祸，又使业已低下的脾胃运化功能越发窒滞。

　　基于慢性肾病的这种复杂病机，我们临证以宣展肺气，凉血化瘀，养阴托邪的治疗大法。

　　治疗湿热内蕴，重视宣肺开郁之法。肺主一身之气，肺气宣通则全身气机通畅，湿易化而热外达。慢性肾病因有血热阴伤存在，采用温热燥湿或淡渗利湿之法都不妥当，因其药性燥烈，极易助热伤津，苦寒燥湿亦有凉遏之弊，不可多用，而宣展肺气更显其独特功效。轻宣肺气之机理主要在于“透”，以轻灵宣散之品透畅肺络，统领全身气机，不但湿热之邪难留，且可通络致津，缓解阴分之虚。多选用荆芥、防风、苏叶、白芷、独活、杏仁等。若表闭肿甚者，可用麻黄、前胡、枇杷叶开闭利水。古人日“以辛润之”，其原理主要是辛香微润，能通络行滞，故能达到辛润致津以缓阴虚之功。十分推崇荆芥炭，荆芥炒炭，减其辛温之性，能宣畅肺气，化湿行滞，且能人阴分，通络和阴，是治疗慢性肾病的重要药物之一。

　　宣展肺气旨在开通邪之出路，而凉血清热则是逼邪外出的必要手段。血热得宁，络脉调和，则热难作祟，邪毒易出;同时，凉血清热亦是护阴保阴的重要措施，邪去则正安，热平则阴液易复。多选用生地榆、紫草、白头翁、赤芍等，若血热妄行，络脉破损而尿血、衄血者，则选用槐花、荷叶、茜草、藕节炭等。因慢性肾病多病程久而病势深入，伴有经络失和，气血瘀滞者占绝大多数，故凉血清热与活血化瘀紧密结合，多选取用两种功效兼善之药物，如赤芍、丹皮、地丁草、紫草等。

　　阴液亏虚是慢性肾病的主要病理因素之一，不可忽视。一般情况下，应以祛邪为主，邪不去则阴难复，通过祛邪以保阴，以免养阴碍湿。但若阴伤较甚时，则当补则补，养阴可托邪外出。但此刻应注重技巧，主张以清补为准则，切忌滋腻壅塞。清补者，甘凉清润或甘寒养津，选用沙参、麦冬、生地黄、玉竹等，液多而流动不滞，清凉而不助邪;通补者，补中兼通，疏调血脉，选用丹参、玄参、益母草等，既养阴固本，又通络行滞，相辅相成。若邪实与正虚对峙，攻补掣肘时，需变通两者之配合，可一日处以两方，一面扶正，一面祛邪，此外，主张养阴应力避甘温助热，如当归、熟地黄等，以免邪热亢盛，即使伴有气虚，即气阴不足时，亦不宜用甘温药，如人参、党参之属，而应选用甘凉甘寒益气养阴之品，如沙参、太子参、西洋参。

　　湿浊秽毒内阻，枢机升降失责，是慢性肾病的又一特征。应通降胃腑，除秽泻毒，处方时常用少量大黄通滞行浊，化积秽以通脉络，胃气降则脾气得升，枢机运化正常以期邪去正安。一般用量为0.5～5g，以缓缓疏通而不致耗津败胃，稍加陈皮、香附以助中焦气机畅达。若湿浊壅盛，恶心呕吐者，用灶心土60～120g，煎汤代水(且平时饮水、烹食皆用此水)，配以半夏降浊平逆;呕吐不止者，加代赭石、瓦楞子以镇纳胃气。在通降胃腑的同时，配以健胃运脾消导之药，如水红花子、焦三仙、鸡内金等，以促进脾气的升发，一降一升，使中焦枢机运转正常。水湿泛滥者，小便不利，肌肤肿胀，严重者尿闭腹水，治疗时切不可强行利尿。淡渗利尿药多香燥肃削，使阴液亏耗更甚，加重病情。应通过加强宣肺理脾，开上闸利水道，畅气机而助决渎，配以白茅根、芦根调气利水而生津之品。

　　激素药物维持是慢性肾病十分棘手的问题，继续使用多使病情愈趋复杂，副反应增多。在加强宣肺凉血、清化湿热的同时，大胆地撤下激素，以病情稳定为减量的标准，循序渐进，步步为营。一旦病情有所反复，即暂停后撤，在减量的基础上加紧治疗，控制病情，使其好转，稳定一段时间后再继续减量。在诊治的该类患者23例，年龄在3～45岁之间，使用激素5个月～8年不等，采用上述方法，在5个月中完全脱离激素者22例，其中80%在3个月中撤净，病情均比减量前好转。

发表者：赵东奇 松原市中医院 推拿按摩科

来源：好大夫在线