泌生长激素的垂体瘤可引起肢端肥大症，多需行手术治疗，但在手术前是否应常规应用生长抑素类似物进行治疗，现有的指南没有明确的结论。从理论上说，手术前应用生长抑素类似物能够改善体内代谢状况，减少软组织肿胀，减少麻醉并发症，减少肿瘤体积以提高手术缓解率。

 那么，肢端肥大症患者手术治疗前是否应常规应用生长抑素类似物？英国阿伯丁皇家医院的 Bevan 教授对这一问题进行了综述，发表于 Clinical Endocrinology2014 年 12 月刊。

 所有肢端肥大症患者都是生长激素分泌型垂体瘤引起的。经蝶手术是治疗垂体瘤的首选治疗措施，特别是小腺瘤、非侵袭性大腺瘤和引起明显压迫症状的腺瘤。小腺瘤的整体手术缓解率约为 75-90%，非侵袭性大腺瘤的缓解率约为 40-60%，但是侵袭性腺瘤的手术缓解率仅为 10-20%。

 生长抑素治疗是过去二十年中治疗生长激素过多分泌的主要措施。通常用于手术后患者缓解症状和改善激素过多分泌。通常只有预期手术疗效不好或者接受经蝶手术困难的患者会首先考虑生长抑素治疗，该药物能够抑制生长激素和胰岛素生长因子 -1 的分泌。大约三分之二的患者可见肿瘤体积缩小，平均肿瘤体积减小 30%。

 但是，国际肢端肥大症共识工作组（International Acromegaly Consensus Group）的最新指南认为，尚无充分证据证明手术前使用生长抑素治疗有助于提高手术治疗的效果。什么是“有助于提高手术治疗的效果”？作者认为包括：①减少麻醉并发症；②改善手术并发症，特别是脑脊液渗漏的发生率，垂体前叶或垂体后叶激素分泌不足，以及减少住院天数；③提高手术缓解率。

 手术前给予生长抑素治疗能否降低麻醉和手术后并发症？

 对手术中麻醉并发症及气管插管的影响

 肢端肥大症患者接受垂体瘤手术时较容易发生麻醉并发症，其中包括麻醉相关的血液动力学改变，如血糖增高，手术中尿量增加，以及气管插管困难等。有研究认为，手术前生长抑素治疗能够减少血管紧张度，改善血管上皮功能，更好地帮助患者控制血糖，减少舌体积，减少喉头水肿，降低阻塞性睡眠呼吸障碍。

 在本综述纳入的临床研究中，仅有两项研究（1 项前瞻性研究和 1 项回顾性研究）关于手术前生长抑素治疗对麻醉相关并发症的影响，并没有发现其有助于减少麻醉相关并发症。由于麻醉相关并发症发生率不高，如果采用 Mao 等 2010 年发表于 European Journal of Endocrinology 杂志的研究结果进行样本量估计，大约需要 3000 名患者纳入研究才能够有 90% 的把握发现麻醉并发症发生率的差异，而这是没有可能做到的。

 对手术后并发症和住院天数的影响

 对于有经验的外科医生来说，经蝶垂体瘤手术的手术并发症极少。可能出现的手术并发症（少于 2%）包括：继发出血（瘤灶区或鼻出血），上行性脑膜炎，动眼神经麻痹，视力下降，颈动脉损伤，脑脊液漏。其中一些是自愈性的。手术前生长抑素治疗能够减少肿瘤体积及硬度，术者更易于摘除瘤灶，从而有助于减少手术并发症。

 有 3 项前瞻性随机对照临床研究评估了手术前生长抑素治疗对手术并发症的影响，发现其对减少手术并发症没有帮助。在回顾性研究中也没有发现手术并发症的发生率有改变。其中 Shen 等 2010 年发表于 Endocrine Journal 杂志的前瞻性研究结果显示手术前生长抑素治疗有助于减少脑脊液渗漏。但是此项研究中脑脊液渗漏的发生率显著高于其他研究。

 Colao 等 1997 年发表于 Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 杂志的 1 项回顾性研究结果显示接受手术前生长抑素治疗的患者术后住院天数减少，但随后的其他研究并没有得到这样的结论。

 导致持续性的垂体前叶或垂体后叶激素分泌不足的风险

 肢端肥大症患者接受经蝶垂体瘤手术后垂体激素分泌不足的发生率少于 5%。Plockinger 等 2005 年发表于 Acta Neurochirurgica 杂志的 1 项回顾性研究结果显示手术前生长抑素治疗可导致垂体前叶激素分泌不足，但是随后的其他研究并没有得到这样的结论。

 手术前给予生长抑素治疗能否提高手术缓解率？

 国际肢端肥大症共识工作组在 1999 年提出肢端肥大症临床缓解的标准为口服葡萄糖后血生长激素最低浓度＜1μg/L。2009 年工作组将这项建议修改为口服葡萄糖后血生长激素最低浓度＜0.4μg/L。血生长激素浓度＜1μg/L 也可以认为疾病得到了比较好的控制。

 2003 年发表于 Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 的一篇综述总结了当时已有的 14 项研究，认为手术前生长抑素治疗对于垂体大腺瘤有短期的控制。这些研究大多数采用奥曲肽（octreotide）每日 3 次皮下注射的方法。

 1999 年发表的 2 项前瞻性临床试验结果显示单纯手术治疗组的缓解率反而略高于手术前生长抑素治疗组。这两项研究认为肿瘤体积大和 GH/IGF-1 基线水平高的患者适合接受手术前生长抑素治疗。

 Carlsen 等 2008 年发表于 Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 杂志的研究最接近理想的随机对照临床试验。该研究共纳入了 61 名研究对象，随机分为单纯手术组和手术前生长抑素治疗组（为期 6 个月）。纳入研究的患者包括多种病理类型，如小腺瘤和侵袭性大腺瘤。手术前生长抑素治疗组的缓解率较高（45% vs 23%），但是差异没有统计学意义。

 然而，当排除小腺瘤患者后，手术前生长抑素治疗组的缓解率较单纯手术组有了明显差异。

 有三项来自中国的随机对照临床试验，纳入患者病理类型均为大腺瘤。这 3 项研究的总体缓解率低于文献报道（33-39%），手术前生长抑素治疗组的缓解率均优于单纯手术组。与手术前生长抑素治疗 3 个月的患者相比，治疗 6 个月患者的缓解率没有明显差异。

 Pita-Gutierrezz 等 2013 年在 PLoS ONE 杂志发表 1 篇 meta 分析研究，纳入了 10 项相关研究。发现如果患者所处治疗中心手术缓解率较高（>50%）则术前生长抑素治疗无益处，而如果所处治疗中心手术缓解率较低，则术前生长抑素治疗有益。

 对临床实践的意义

 现有文献不支持手术前应用生长抑素治疗能够改善麻醉和围手术期并发症。但是对合并代谢系统、心血管系统或呼吸系统疾病的患者，手术前生长抑素治疗可能有助于减少围手术期并发症。由于麻醉和围手术期并发症发生率低，需要非常大的样本量才能够得出更准确的结论，因此专家的观点，而不是临床试验的结果，将主导临床实践。

 对于生长激素分泌型垂体大腺瘤，包括侵袭性的大腺瘤，由于手术缓解率低于 50%，应常规应用生长抑素类似物。四项随机对照临床研究证实了生长抑素类似物能够提高此类患者的手术缓解率。当需要生长抑素类似物治疗时，治疗的时限不应少于 3 个月。目前没有证据显示更长时间的治疗（大于 6 个月）有更好的疗效。

 此外，患有微侵袭性的垂体大腺瘤患者最有可能从手术前生长抑素治疗中获益。

来源：丁香园