在我们儿童哮喘专病门诊，有一些孩子经过长期规范治疗，且吸入药物使用了较大剂量，哮喘仍然没有完全控制，对于这些哮喘患儿要仔细的寻找“原因”，给予针对性治疗才能取得良好疗效。

　　在儿童哮喘治疗中吸入ICS是治疗的“基石”，吸入ICS联合β2受体激动剂，可以提高哮喘控制水平，是首选治疗方案。通过增加吸入ICS剂量和延长治疗时间可使绝大多数患儿获得良好控制。经过规范和足疗程治疗仍有一些患儿控制不佳，应注意以下问题。

　　l、确定儿童哮喘诊断是否正确

　　许多疾病都有呼吸道症状和气道阻塞等类似哮喘的表现，如支气管扩张、支气管内膜结核、弥漫性细支气管炎、闭塞性细支气管炎、上气道阻塞、异物、神经肌肉无力、声带功能失常、高通气综合征等，由于类似哮喘或与哮喘伴随容易造成误诊。结核感染和异物在儿童中是重要的原因。我国是结核的高发国家，肺部结核感染属于常见病和多发病，支气管内膜结核由于有喘息症状容易与哮喘混淆，潜伏结核感染引起的慢性咳嗽容易误诊为“咳嗽变异性哮喘”。另外支气管异物也是一个原因。我们曾经收治一名6岁的患儿，在当地医院诊断为“儿童哮喘”吸入药物治疗2年，一直控制不佳。后在我科住院期间突然出现肺不张，行纤维支气管镜检查为“塑料笔帽”异物。因此，如果“哮喘”患儿中吸入治疗后症状改善不明显，虽然胸部X片正常，也应行胸部CT、PPD试验、血沉、痰找抗酸杆菌等，必要时行纤维支气管镜检查。

　　2、是否有他合并的疾病

　　哮喘合并细菌感染是儿童哮喘控制不佳的常见原因，由于致病细菌毒力不强，临床无发热、咳嗽和中毒症状，容易被忽视，没有足量、足疗程抗感染治疗，形成“慢性细支气感染”导致哮喘治疗不佳。由于小气道痉挛狭窄，造成痰液阻塞引起肺不张或通气不良，感染难以控制。肺部变态反应性疾病也是一个重要的原因，我们曾经治疗患儿其血清总IgE达3600IU/L,其哮喘控制较为困难。还有如变应性支气管肺霉病、嗜酸性粒细胞肺炎、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征等疾病与哮喘同时存在，单纯治疗哮喘症状往往不能控制病情。

　　3、关于难治性哮喘的问题

　　关于“难治性哮喘”为成人哮喘的问题，儿童并没有这一诊断，由于儿童处于生长发育阶段，其哮喘变化更多，有时候会随着年龄的改变而出现“戏剧性”的结果。经过相关检查除外了其他引起喘息的疾病，确立了哮喘的诊断，而规范吸入ICS等仍然效果不佳，则应考虑难治性哮喘。难治性哮喘目前仍采用美国胸科协会(ATS)2000年的定义，主要标准为持续或近似持续(1年中>50%的时间)口服激素治疗;或需要高剂量吸入激素治疗。次要标准为控制药物除吸入激素外，尚需加用长效受β2体激动剂、茶碱缓释片、白三烯受体拮抗剂;需要每天或接近每日使用短效受β2体激动剂来缓解症状;或存在持续的气道阻塞(FEV1<80%预计值或pef变异率>20%);每年因哮喘看急诊1次或以上;或因哮喘急性发作加用口服激素3次或以上;在口服或吸入激素减少<25%时引起哮喘急性发作;在过去有严重性的哮喘发作。

　　4、引起儿童哮喘反复加重的因素

　　过敏原接触是哮喘反复的重要原因，如接触尘螨、猫、蟑螂等过敏原。过敏性鼻炎、鼻窦炎未有效治疗也是哮喘加重的一个原因。精神紧张和情绪因素对年长儿也是一个原因。例如我们曾诊治的年龄较大的患儿在学校突然出现胸闷、气短似“哮喘发作”，但急诊来我们哮喘门诊检查并未发现问题。最近的研究显示，哮喘和焦虑密切相关，尤其是不稳定性哮喘。口服抗组胺药物是过敏性鼻炎的一线治疗用药，可改善哮喘症状，但不能改善肺功能。鼻用激素比抗组胺药更有效，治疗上呼吸道疾病时可改善哮喘控制情况。胃食管反流病(GERD)与哮喘有关，与控制良好的哮喘病患儿相比，哮喘控制不佳者可能有胃食管反流病问题存在。

发表者：侯伟 西安交通大学第二附属医院 小儿内科

来源：好大夫在线