1.重新诊断和评估。很多疾病可能造成尿频尿急（可能有急迫性尿失禁）的症状，治疗失败有时是因为诊断不清甚至诊断错误，所以必须重新明确诊断。
2.在诊断正确的前提下，增加行为治疗的比重，也就是说做更多的行为治疗；
3.如果还是不行，应该在能够耐受药物副作用的前提下，增大药物剂量；
4.如果还是不好，考虑更换药物类型；
5.如果经过上面的几个步骤以后，效果还是不好，我们认为一线治疗（行为+药物）对患者来说不是特别有效，需要考虑二线治疗。

有多大可能性会出现行为治疗无效、吃药也治不好的情况呢？

根据我的个人经验，80%~90%的患者能够通过行为治疗+药物治疗控制尿频、尿急的症状，只有不到10%的患者需要后续的二线治疗。

吃药没用的情况下，还有哪些办法可以治呢？膀胱灌注、肉毒素注射和骶神经调节能够100%治好膀胱过度活动症吗？

对于不到10%的顽固性膀胱过度活动症患者来讲，是不是没有方法了？答案肯定不是的。
目前国际上通用的二线治疗方法是骶神经调节和膀胱注射肉毒素，但是这两种办法并不是百分之百能够治好。在顽固性尿频尿急的患者中，80%~90%的患者接受二线治疗以后能够控制症状。
骶神经调节是在体内植入一个刺激器，它能够使尿急症状改善50%~80%，大概有80%的患者通过骶神经调节能够恢复基本生活，而且有将近80%的患者植入之后能够长期有效，目前文献记录维持效果的最长时间是8~10年。
膀胱注射肉毒素能够使症状改善80%，但是膀胱注射肉毒素最大的缺点是注射之后会引起排尿困难，有时候还需要通过导尿来解决后续问题。

膀胱注射肉毒素是不是要一直打？打一次能管多长时间？打了针会不会排尿困难？打一针多少钱？

膀胱注射肉毒素是把A型肉毒杆菌注射到膀胱的肌肉里，阻止膀胱神经的传导，使膀胱憋尿肌失去收缩力。一般来讲，100~200单位的肉毒素能够控制膀胱收缩4~6个月，个别人可能效果会延长到9个月，但是最终都是会失效的。所以，建议患者每半年打一次。
如果导致尿频尿急的病根无法解决，比如中风等问题，就会一直存在膀胱过度活动症，那么肉毒素就需要一直打，一年就要打两到三回。
膀胱注射肉毒素之后会引起排尿困难。如果注射100单位的肉毒素，大概有30%的患者会出现排尿困难；如果注射200单位的肉毒素，100%的患者都会出现排尿困难。所以，膀胱注射肉毒素之后的最大问题就是需要自己导尿。
目前打的肉毒素有两种，进口的和国产的。在朝阳医院，100单位进口肉毒素的售价是1800元，国产肉毒素800~900元。我个人感觉，进口肉毒素和国产肉毒素作用效果相近，国产肉毒素更经济一些。

骶神经调节适合膀胱过度活动症患者吗？做了手术之后能够恢复到什么程度？怎么去判断术后恢复得好不好？有多少人能够恢复正常？骶神经调节需要多少钱？

美国FDA推荐的骶神经调节的适应证包括：顽固性的尿频尿急症、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留，所以骶神经调节对于一线的治疗失败的膀胱过度活动症效果比较好。
因为骶神经调节比较贵，所以很多患者希望做完之后恢复到正常状态，但这是比较困难的。我们说“骶神经调节治疗有效果”，意味着跟您自己治疗前相比，症状改善超过50%。
怎么才算“症状改善50%”呢？假如患者之前一天排尿30次，每次排尿量在60~80毫升，每天都有尿急，每天漏尿（尿失禁）2~3次，晚上起夜4~5次，那么通过骶神经调节之后，如果排尿次数从30次减到10~20次，排尿量增加到150~160毫升，甚至200毫升，漏尿（尿失禁）变成三天出现一次或者一周出现一次，夜尿减少到1~2次，就说明效果非常好，症状改善50%。
骶神经调节分两个阶段，测试阶段和植入永久起搏器阶段。如果在测试期间无法达到您的要求，可能就没法进行二期的永久植入。目前骶神经调节不能医保报销，一期二期手术一共需要10万左右。

骶神经调节与膀胱注射肉毒素相比，各有什么样的优缺点？分别更适合哪些患者？

膀胱注射肉毒素后，尿频尿急能控制好，但缺点是需要反复注射，会出现排尿困难。
骶神经调节的缺点是一次性投入费用比较高，但是3、4年之后，骶神经调节的总体花费低于膀胱注射肉毒素，而且长期的效果稳定。
我个人推荐顽固的急迫性尿失禁患者首先考虑骶神经，不行再考虑膀胱注射肉毒素。

作者：张鹏 首都医科大学附属北京朝阳医院 泌尿外科

来源：好大夫在线