8岁的小L被他爸爸带过来就诊时，表现得彬彬有礼，并不像是个多动症的孩子。他爸爸说他上课注意力不集中，冲动，很容易与同学发生冲突；老师也说他上课小动作太多，打扰周围的同学，将他一个人调到讲台旁边独坐。在我院的辅助检查中，IVA注意力测试的各项分数在40~80分之间，Conners简化量表评分18分，结合其他临床症状按DSM-Ⅳ诊断标准确诊为ADHD。

 ADHD的发病有一定的生物学基础，但是家庭及社会因素在发病中起着重要作用。小L也不例外。

 生物学基础：其母怀他时曾保胎，因妊高症而剖宫产。小L的脑电图显示：前额部及枕区有阵发性慢波，中-高波幅，枕部α节律调幅欠佳，对称性不良，右侧功率值较左侧高40%左右。

 家庭环境：小L出生后由姥姥姥爷带到3岁，老人比较溺爱他，有求必应，遇到要求不被满足时，会大喊大叫，甚至在地上打滚直到姥姥姥爷答应为止。当3岁被接到爸爸妈妈身边上幼儿园时，就经常被幼儿园的老师和小朋友投诉说 爱打人，和小朋友相处困难，上课乱跑，根本坐不住，对老师的禁令转瞬即忘。在妈妈眼里，他只是个调皮的孩子，对他还算关爱；可在主要的管教者爸爸眼里，他却有各种坏毛病：任性、冲动、精力过于旺盛多动一刻不停，爸爸性子较急躁，好说不听的情况下，对小L的打骂很多，夫妻也因此多有口舌。上小学后，小L多动、冲动、注意力不集中的情况就越来越多了，另外也有对父母撒谎要钱的现象。直到被老师调了座位，叫家长到学校谈话后，小L的妈妈才同意他爸爸带他来我院就诊。

 学校环境：小L所上的学校以校风严明著称，小L显然不能很好地适应，上课时好讲话，小动作特别多，如：晃椅子、在座位上扭来扭曲、东张西望、咬笔、拉同学头发等。不能安心听讲，经常走神，“没听到”老师的话，在老师的再三提醒下，可以认真听一下讲，可是不过5分钟就又故态重发。老师反映说小L接受能力较好，新知识入门很快，但对于“学会”的旧知识出错率很高，学习成绩忽上忽下。在学校同伴关系较差，由于“爱搞”同学，而同学以同样的方式对待他时，他又会认为同学是在冒犯他，常常与同学有争执及打闹，基本上没有朋友。

 综上所述，小L除了有多动、冲动、注意力不集中等ADHD的核心症状，还有社交技能缺乏、对他人的行为错误归因等人际交往及说谎等问题。对他的治疗为综合治疗，既包括对孩子本人提高注意力抑制多动和冲动的训练，又包括对孩子认知行为问题的干预。

 针对孩子自己的训练

 脑电生物反馈训练：提高孩子的注意力及自控能力。应用操作性条件条件反射原理，使小L通过视觉、听觉反馈抑制与注意力分散有关的θ波，增加与维持注意力有关的β波，慢慢将孩子集中注意力的行为变成习惯。根据小L的IVA检查结果，为中度、混合型的注意力缺陷，进行了4个疗程的训练后，复查IVA，各项分数提高到90~120分。

 "3.3.3"学习能力训练：提高孩子的归纳演绎概括能力。通过3种颜色、3种形状、3种材料的27个几何体摆各种阵形，让小L在立体、三维的游戏中寻找规律，积极调动感知、记忆、比较、推理，迁移等能力，进而提高学习能力。

 团体游戏：提高孩子的社会交往能力。团体游戏时，小L能够遵守基本的规则，具备合作性，也较聪明，但对于较笨拙的同伴是零容忍，会对他们有言语上的嘲讽或身体上的攻击，分组时，很多小朋友都不愿意和他一组。第二次团体游戏时，我们专门选派了聪明又肯帮助人的小D和他一组，在小L表现不佳的时候，小D鼓励他，小声地教他方法，小L较顺利地完成了任务；当任务传到同组的小E时，小L又开始催促小E并说小E笨，而小D还是一如既往地鼓励并教小E，这时，团体游戏师赞扬肯定了小D的做法，并说有些同学也想帮团队的其他成员，很有集体荣誉感，但是有时候越催促别人会越慢，还有没有别的办法帮助人呢？听到这些，小L马上停止了对小E的攻击，转为鼓励他，最终，他们小组取得了比前次更好的成绩。经验分享时，小L说，他更喜欢别人的鼓励，他也发现，当他鼓励别人时别人的速度更快了，团队更强了，他很高兴。后来小D和小E都成了小L的好朋友，小L的人际交往能力在这样一次次的游戏中得到明显增强。

 针对孩子周围环境的改变

 和老师联系争取老师的帮助：开始训练后，经得小L父母的同意后，我们给小L班主任一封信，告诉老师，小L不是故意调皮捣蛋，他的有些行为是他自己不能控制的，多动有时是他自己努力让自己保持注意的一种方式，只不过这种方式不合适宜，目前我们正在用综合方法对小L的多动症进行治疗，相信老师和我们一样都希望他快点好起来，那么请老师对小L特殊的兴趣爱好予以留意，对他集中注意力的情况予以鼓励，对于多动症的孩子，研究表明：宽松慈爱的环境比严厉的环境更有利于他们疾病的恢复。班主任在收到老师信的2周后，将小L的座位调到了第3排，终于又回到了同学之间，小L非常高兴，那周的咨询中，小L第一件事就是宣布了这个好消息。

 家长课堂：让家长们全面系统地了解ADHD。 我们分次介绍多动症的病因，让家长对自己的病多些了解，进而能更加理解孩子的行为。多动症的孩子大都很聪明，小L的瑞文智力测试也有111分的好成绩，但是他们却有马虎、冒字，漏题等毛病，学习成绩平平，如何提高他们的学习能力，提高应试成绩呢？我们也是用专门的一堂课向家长们介绍一些行之有效的方法。孩子是家庭的产物，家人对待孩子的态度和方式方法对孩子有潜移默化的作用，深刻影响着孩子的行为和为人处事。但很少有家长能做到心平气和地对待一个多动症的孩子，小L的父母就存在父母教养方式不一致，主要的教养者父亲对他简单粗暴，缺乏耐心，非打即骂，这种环境中，小L没能学习到如何与他人和睦共处，与父亲高张力的关系也提醒小L随时要自我保护，为避免受惩罚而撒谎；在与他人交往时警惕性过高、会将人际间的摩擦归于别人的故意或恶意，这样的思维下，就很难有好的同伴关系。因此，父母如何进行情绪管理，给孩子树立一个良好的学习榜样，创造一个和睦温馨的家庭环境等就显得尤为重要，我用专门的两堂课给家长们讲这个问题。

 个体心理咨询辅导：处理孩子和家长的情绪问题，为小L提供良好个体化的教养方式，使训练的效果得以长久地保持。 小L这个案例给我印象很深的是：小L的爸爸对小L很容易动怒，发怒的结果大多是一顿暴打，小L说爸爸打他时，他就像一只被开水活活烫死的鸡一样恐惧和痛苦。而挨打的起因也许只是没有按时洗澡或者刷牙姿势不够规范等等小事情。要想让小L的认知行为品行问题得到根本性的治愈，工作的重点就是先要处理他爸爸对他过度的愤怒。从家庭治疗的角度来讲，教养方式会存在一定的“代际遗传”，于是我们用专门的时间和爸爸讨论他自己的成长经历，得知，他父亲已经去世4年，但他一直非常敬重父亲，父亲是一个多才多艺的文化人，小时候也常打他，不过没有他打小L那么狠。父亲对他很少有认同，总说他是个没责任心的人。小L在4岁的时候曾和爷爷相处了一段时间，结果却把爷爷气得够呛，最后爷爷放话说：“小L长大以后只要不进监狱就算好的了。”这话像一句谶言使他对小L的行为充满担忧，生怕监管不够让小L成了少年犯。除此之外，他对妻子家族教养小L的方式也是很不认同，所以现在基本由他来单独带养小L是顶了很多压力的，如果儿子不好起来，他会有自扇耳光的感觉。据此，我们分析，小L爸爸的愤怒有以下多方面的来源：首先是他与他父亲之间有个未解的情结，其次是对妻子及其家族的不满转嫁到儿子身上，再者是对自己的现状不太满意。后续的咨询我们就分次逐步讨论了他和他爸爸的关系，为什么爸爸的那句话会对他有那么大的影响，以及他对儿子的“火大”多少是针对儿子的，多少是针对他自己的，多少是针对妻子的？当他初步辨识了自己的情绪后，他对儿子的愤怒自然就少了。经过3个月的咨询，他笑着说：“我现在愿意并且能够看到一个可爱的儿子了”。

 我也笑了，是的，其实每个多动症的孩子都可以是一个可爱的孩子，在未来也可以是一个成功的、对社会有贡献的人，这一切都要看我们如何塑造他。

作者：徐海青，湖北省妇幼保健院儿童保健科主任医师、教授

来源：好大夫在线