支气管哮喘(简称哮喘)是由于嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。支气管哮喘是一种常见的呼吸系疾病，其发病率和死亡率仍在逐年上升，据不完全统计，全世界约有1亿人罹患哮喘，我国至少也有1～2千万，哮喘成为一种当今世界上严重危害人民健康的主要的慢性疾病。病因比较复杂，目前认为哮喘的形成与下列因素有关：遗传因素、吸人变应原(包括花粉、尘螨、室内尘土、霉菌、蟑螂、动物皮毛等)、呼吸道病毒感染、吸人刺激性或有害气体、职业性因素、空气污染、呼吸道细菌感染、饮食习惯与食物因素、药物因素等。其发作诱因与下列因素有关：气候因素、运动过度和换气过度、地理因素、精神因素、内分泌因素、社会和精神因素。哮喘的发病机制非常复杂，其发病机制迄今仍未完全明了。

　　目前有几种学说：炎症学说、免疫学说 、神经学说 、胃食道反流学说、微血管渗漏学说、大脑皮层功能异常学说及内分泌失调学说等。目前还认为哮喘也是一种多基因遗传病。主要症状：喘息和呼吸困难、咳嗽、咯痰 、胸闷和胸痛等。实验室及特殊检查：痰液检查 痰液中嗜酸性粒细胞比例明显增多。近年来痰液嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)的检测已成为哮喘的诊断、预后及疗效判断的指标之一。肺功能检查发作期呈阻塞性肺通气功能障碍，气道激发试验阳性。哮喘的治疗目的包括：迅速控制哮喘症状并予以维持;防止病情的进—步恶化;尽可能使病人的肺功能恢复并维持在正常水平;保持病人正常的活动能力(包括运功能力);避免平喘药物的副作用;防止形成不可逆性气道阻塞;避免哮喘引起的死亡。

　　哮喘治疗的宜忌总则应有利于哮喘治疗的上述几个方面。改善环境卫生，保持室内空气流通，避免烟尘、花粉、螨虫、油漆等诱发因素。生活上注意防寒保暖，根据天气变化及时增减衣物，尤其要注意背部的保暖。积极预防感冒和防治呼吸道感染。饮食上增加化维生素、水果及新鲜蔬菜的摄入。包括减少钠盐及海鲜及发物的摄入，戒除烟酒刺激，尽量避免应用解热镇痛剂如阿司匹林等损害胃黏膜的药物。

　　【日常生活宜忌】

　　(一)饮食

　　饮食有节，宜食清淡、易消化、营养丰，富的食物，忌食肥甘厚味、生冷、鱼腥、辛辣之物，避免可能引起发病的食为，如牛奶、蛋、仓、解、巧克力等。

　　1.哮喘常和食物过敏有关，特别是容易引起变态反应的高蛋白质食物。有些患者吃色、虾、蟹等可发生过敏反应，如等麻疹，也有的患者可能发生哮喘。任何食物均可引起过敏，但以蛋白质食物为多见。常见致敏食物有牛奶、鸡蛋、麦子、谷物、巧克力、海鲜、河鲜等以及一些通常所说的易“发”的食物，与哮喘发病的联系是比较密切的。一般来说，煮过的食物比新鲜食物引起哮喘的机会要少些。同一种属性的食物常有共同的变应原特性、患者可以发生交叉过敏反应。有的患者在实际生活中出观察到吃某些食物体校会引发哮喘，这些都应注意尽量避免。

　　2.饮食上宜清谈：应多食用温热、富含营养易消化的食物，平素饮食甜、咸、冷、热要适度。要吃豆制品及含蛋白质较多的瘦肉和蛋类食品，如牛肉、瘦猪肉、鸡肉、豆腐等，忌过甜、过咸、肥腻、腥辣、刺激性的食物，戒烟忌洒。

　　3.多吃新鲜蔬菜和富含维生素的水果，如萝卜、青菜、丝瓜、生梨、苹果、核桃等，蜂蜜、麦芽糖亦佳。个宜食用产气较多的食物，如地瓜、土豆、韭菜和含有引起过敏反应物质的菠萝、桂圆肉、大蒜等。

　　4.是忌食海鲜、河鲜及其他易发食物，如虾(尤其是海虾)、蟹(梭子蟹)、桂鱼、黄鱼、带鱼、肥肉、猪油。忌食雪里红、芹菜、酒酿等发物。忌食辛辣之品。

　　5.是如饮用牛奶引起哮喘发作的患儿，在2岁以后可谨慎地再次饮用，但再饮用时应有处理过敏原的措施。

　　(二)运动及保健

　　1.积极锻炼身体，增强体质 在缓解期的患者，医生及患者的亲属应鼓励患者参加力所能从的体育活动，如气功、散步、慢跑、太极拳、游泳等。要耐心学习，循序渐进，增强身体的抵抗力。开始参加体育活动时。要在医生的指导下进行，要掌握好运动量，不能活动过量。体育活动的时间也要选样好，尤其是在冬春季，因为冬春季早晨空气湿度大，气温低，这对支气管哮喘患者的气道是很不利的。所以在冬春季患者锻炼时不要选择在早晨，一般在太阳出来以后，约9～10点为宜。在花草较多的季节应以室内锻炼为主。要积极参加文娱活动，以调整自己紧张的情绪，增强战胜疾病的信心。另外，患者还要增加营养。注意增减衣物以免受凉感冒等等。

　　2.肺功 患者自然站立，两足平行与肩同宽，两膝微屈，头顶悬，项竖，沉肩坠肘，含胸拔背，舌尖舔上腭，重心放在脚跟，两手随吸气在胸前30厘米交叉抱拢，同时膝部下蹲;呼气时，双手张开，起立，然后静站一会儿，意守丹田，吸气时想静字，呼吸要深、慢、匀、长;如有痰者，两手上抬，以二中指尖对准天突穴，如能运气，可将指端之所输入天突穴，不能运气者，可将指端对准穴位点叩、如此可排痰、止咳、然后收功。

　　3. 空气浴治疗的方法 温暖空气浴，在夏季或气温在20～30摄氏度时，让患者着短裤卧于海边、湖边的病床上或躺椅上。第—次从10～15分钟开站，每次增加15分钟、渐渐增至1～2个小时，每日12次，1～2个月为一疗程;凉爽空气浴，春秋季节或气温在在14～20摄氏度时，患者半裸体在室内或室外静卧、作轻微活动，第一次从5分钟开始，每日增加5-10分钟、新增至30-60分钟，每日l～2次。1个月为一疗程，寒冷争气浴，冬季或气温在6-14摄氏度时，让患者在空气对流的室内散步，再到室外寒冷空气中散步，适应之后再脱去外衣，逐渐由数分钟到20分钟，每日1～2次，1个月为一疗程。

　　3.隔姜灸法 取穴：大椎、肺腧(双)、风门(双)、膏盲(双)。方法：每穴作隔姜灸3壮，以皮肤红润为度。隔日1次。

　　4.拔罐疗法 取穴：定喘、肺腧。方法：用三棱针点刺出血后，以酒精闪火法置罐。每日1次，两侧交替。

　　5.针刺法 取穴：定喘、孔最、肾腧与肺腧、大椎、足三里两组。方法：每日取穴1～2组，交替使用。10～15日为1疗程。

　　6.割治法 取穴：膻中、掌1、掌2、掌3、掌5穴。方法：每次割1～2个部位，各穴轮流使用。两次割治间隔7～10日。在膻中穴割治，用止血钳刺激穴位时，必须使针感向两侧胁间放散。

　　7.耳针 取穴：平喘、肺腧、内分泌、肾上腺。方法：在施针时最好找到敏感点，每次取3个穴位，每日1次。

　　(三)生活调摄

　　改善环境卫生，保持室内空气流通，避免烟尘、花粉、螨虫、油漆等诱发因素。注意防寒保暖，根据天气变化及时增减衣物，尤其要注意背部的保暖。

　　1.环境要求 要为患者提供一个安静舒适的环境，包括居室或病房的净化，空气的温度初湿度都要控制在一个适当的范围。房间要力求简单，室内空气要流通，室内阳光要充足。要避免接触过敏原，如室内不摆放花盆，不养定物，以免花粉、动物皮毛屑等致敏原引起哮喘发作。在花粉散发的季节尽量减少户外活动。应避免在大气污染(如烟雾、粉尘、油漆)的环境下工作或生活，居室内不用煤炉或烧柴做饭，家庭园房要安装袖油烟机或排风扇，避免炒菜的油烟对呼吸道的刺激。患者的被子与枕头要用纯棉绒类，不用鸭绒被和羊毛毯。要监控室内的尘埃，保持室内清洁、干燥。

　　2.作息制度 哮喘患者的生活起居要规律，应保证有充足的睡眠和休息。医护人员及家属可根据患者哮喘发作的昼夜变化规律，采取相应的调整。在一天中，哮喘发病员严重的时间是晚饭后到次日上午10时左右，尤其是凌晨3～5时，因此必须在这段时间内加强巡视，做好护理工作，家属在这段时间内要守护在患者身边，给予安慰相鼓励，尤其是正在发作的患者。

　　3.饮食营养 对哮喘患者应提供足够的营养，宜给低盐、高热堡、高蛋白、高维生素的清淡饮食。最好是吃一些瘦肉或植物性蛋白，多食新鲜蔬菜、水果、果汁。要避免进食诱发哮喘的食物如辛辣刺激性食物和调味品、牛奶、鱼虾、鸡蛋等，但是过分的忌口也不利于患者疾病的恢复，可根据以往的经验及过敏原检查来确定哪些食品能吃，哪些不宜食用。避免饮食过咸、过甜、忌油腻和饱餐，以避免刺激胃肠道迷走神经，引起哮喘发作。对一些碳酸饮料、含色素或防腐剂的熟食以及刺激性食物要尽量避免。要戒烟、戒酒，避免对咽喉刺激及呼吸道痰液分泌增加诱发哮喘。

　　4.防治感染 病毒、细菌感染均可诱发或加重支气管哮喘，因此哮喘息者平时要注意保暖，避免受凉。哮喘急性发作后，应及时擦干汗液，保持患者衣服干燥，防止再度受凉*更换衣服时要注意温度，速度尽量男快，寒冷季节外出时应戴口罩和围巾，预防上呼吸道感染。如有上呼吸道感染症状出现时，要尽早治疗。另外还要积极治疗身体各部垃的感染病灶，如鼻窦炎、阑尾炎等。

　　5.适当运动 哮喘息者应劳逸结合，要积极参与体育缎炼，增强体质，但运动旦不能太大、太剧烈。对身体较弱的患者可到户外散步、作气功、打太极学等;体质强的思者可进行医疗步行，即在平地上或5～10度的坡度上步行，如1600米平路，先用20分钟走完800米，休息5分钟，回程用20分钟走完800米。既能增加心肌的储备力，锻炼相保护心脏，又能提高新陈代谢，增强全身抵抗力。

　　6.慎重用药：要注意思者的药物过敏史，对一些象阿司匹林等解热止痛药的使用一定要小心，不能随意使用，并且要密切观察。

　　【常用药物】

　　(一)治喘药物：根据作用机制可分为具有抗炎作用和症状缓解作用两大类,某些药物兼有以上两种作用。

　　1，糖皮质激素

　　(1)泼尼松 第1周每日20～60mg，一次或分次口服，第2周开始逐渐停药。适用于中重度慢性哮喘经吸入糖皮质激素和支气管扩张剂而未能控制者，其疗程2～3周。用于病情较重者早期，可防止病情恶化，也可用于吸人治疗无效病人。

　　(2)丙酸培氯松(必可酮气雾剂)中度哮喘病人可从每日600～1200μg的剂量开始。病情得到控制并稳定一段时间后(通常3个月左右)开始逐渐减量，并选择一个能使病情稳定的最低维持剂量，通常中度哮喘病人维持剂量为每日300～600μg，重度哮喘病人维持剂量为每日600～800μg。每日2～4次，每次100μg，50μg/揿。

　　(3)丁地去炎松(普米克)，每日400～1000μg/d。

　　(4)丙酸氟替卡松(辅舒酮)轻度哮喘开始剂量为500μg/d，中度为1000μg/d，重度为2000μg/d;儿童用量在100～400μg/d时比较安全。一般开始治疗的3～4周内使用较大剂量，症状通常在1周内得到缓解，之后再根据病情逐渐减量，以最小剂量维持最佳的治疗作用为标准。

　　(5)甲基强的松龙 每次40～80mg，每隔6～8小时给药1次，病情稳定后即转入口服给药，适用于较严重的哮喘急性发作。

　　(6)琥珀酸氢化考的松 200～1000mg/日，每隔8～12小时给药1次

　　口服糖皮质激素用于病情较重者早期，可防止病情恶化，也可用于吸人治疗无效病人。吸人用药直接作用于呼吸道，局部抗炎作用强，全身不良反应少。目前常用丙酸培氯松(必可酮)或丁地去炎松(普米克)，连续规则使用1周后方能奏效。季节性哮喘病人，可在预计发作前2～4周开始连续规则使用，以预防哮喘发作。已产生糖皮质激素依赖而需长期口服糖皮质激素者，吸人治疗可减少所需口服剂量，甚至代替口服治疗。局部不良反应为口咽念珠菌感染、声音嘶哑，喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。大剂量(600μg/日)吸人治疗可提高疗效，但长期应用亦可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制。严重哮喘发作或哮喘病人处于应激状态(外伤、手术、分娩、严重感染等)时应及早静脉使用琥珀酸氢化考的松(200～1000mg/日)或甲基强的松龙(80～320mg/日)。病情控制后逐渐减量并改用口服给药，临床症状控制后再使用1周左右。连续用药2周以上者，不可骤然停药，应先减量维持以免复发。目前广泛应用的有丙酸氟替卡松和布的奈德等。丙酸氟替卡松在吸入时，有80%～90%的吸入剂量咽入胃肠道，在肝脏首过效应中99%被迅速灭活，而布的奈德咽入胃肠道的剂量为80%～90%，在肝脏首过效应中有90%被快速灭活，因此，它们的全身不良反应极低。总之，吸入皮质激素是目前最有效的控制药物。长期应用糖皮质激素的毒副作用有骨质疏松、肌萎缩、创口愈合不良、糖代谢紊乱所致糖尿病、类柯兴综合征、消化系统并发症常见食后恶心、嗳气、腹胀及上腹疼痛等消化系统机能紊乱症状，严重者可出现溃疡病、肠道出血及穿孔，脂肪肝、胰腺炎、继发性感染、类固醇性假性风湿病、肾脏并发症、皮肤并发症、肾上腺皮质机能不全和停药后综合征、医源性肾上腺皮质机能不全、糖皮质激素停用后综合征、糖皮质激素过敏反应等。

　　2.β2受体激动剂

　　(1)沙丁胺醇(喘乐宁) 每支含沙丁胺醇20mg，可喷200揿，每喷0.1mg，喷雾吸入，成人1次1揿～2揿，1日3次～4次;通过M日I或干粉剂吸入(200～400μg)，5～10min见效并维持4～6h。

　　(2)特布他林(喘康速、博利康尼) 是临床上常用的受体激动剂。气雾剂每支含沙丁胺醇20mg，可喷200揿，每喷0.1mg，喷雾吸入，成人1次1揿～2揿，1日3次～4次;通过M日I或干粉剂吸入(200～400μg)，5～10min见效并维持4～6h。口服片剂每片2.5/5毫克，每次2.5～5毫克，每日3次。

　　(3)美普清：片剂每片25每次口服25微克，每日二次。

　　(4)班布特罗(帮备)，班布特罗晚上用20mg。

　　(5)福莫特罗作用可持续8～12h，适用于夜间哮喘及清晨哮喘发作和加剧者。

　　(6)沙美特罗(施立稳)是一种低内在活性的长效激动剂。沙美特罗50μg，2/日。

　　(7)福莫特罗(Fora日il)则是一种高效内在活性的长效激动剂。福莫特罗的作用时间持续8～12h，一般吸入6～12μg，2/日。

　　(8)舒利迭[沙美特罗(50μg)和FP(250μg)复方制剂]，2/日。800μg，2/d治疗中、重度哮喘的临床实验也显示复方制剂组比大剂量Bi日组更有效。

　　(9)羟喘(异丙喘宁)气雾吸入后3分钟即起效，作用维持3～4小时。老年患者慎用，器质性心脏病、糖尿病、甲状腺机能亢进等患者忌用。博利康尼口服后一般30分钟见效，作用持续5～8小时。气雾剂吸入后5～15分钟见效，作用持续4小时左右。不良反应较轻，有器质性心脏病、高血压、糖尿病、甲状腺机能亢进的人及孕妇慎用。

　　短效β2受体激动剂:常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。(1)吸入:可供吸入的短效β2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻～中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。长效β2受体激动剂:这类β2受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链,因此具有较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前在我国上市的吸入型长效β2受体激动剂有两种：福莫特罗和沙美特罗。沙美特罗的高脂溶性使其起效时间最慢(15～20min)，福莫特罗的起效时间介于沙美特罗与短效激动剂之间;沙美特罗扩张支气管的作用比福莫特罗弱，但其持续时间比福莫特罗长;因此对有心脏疾病的患者而言，沙美特罗的安全性高于福莫特罗。福莫特罗的疗效与给药方式有关，吸入时有长效的支气管扩张作用，口服时与沙丁胺醇作用相似，它对夜间、运动性及慢性哮喘的疗效比沙美特罗好。β2受体激动剂的全身不良反应(心悸、骨骼肌震颤、低血钾)较轻，用于治疗轻度哮喘急性发作或预防运动性哮喘。福莫特罗作用可持续8～12h，适用于夜间哮喘及清晨哮喘发作和加剧者。因呼吸困难不能有效使用M日I时，可将0.5%沙丁胺醇溶液1～2ml用生理盐水稀释成0.1%的溶液，以压缩空气(同时给氧)或压缩氧为动力吸人给药。

　　3，茶碱

　　(1)氨茶碱或控释型茶碱(优喘平、葆乐辉片、舒弗美等)口服，每日6～10mg/kg体重，可控制轻、中度哮喘发作。

　　(2)二羟丙茶碱(喘定)片，口服1次0.1g～0.2g，1日3次。

　　口服给药包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天6～10mg/kg。控(缓)释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳,平喘作用可维持12～24h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。急性哮喘发作可用氨茶碱加入葡萄糖液中静脉滴注。注意：过高或速度过快可引起心津失常、血压下降，甚至突然死亡，老人、幼儿或有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用。不良反应有胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管系统症状(心动过速、心律失常、血压下降)、中枢兴奋作用(严重者可引起抽搐甚至死亡)。

　　4.抗胆碱药

　　溴化异丙托品(M日I 40～80ug/次，3次/日;或100～150ug/ml溶液雾化吸人)或溴化氧托品(M日I0.5mg/次，2次/日)，5～10min起效，维持4～8h。

　　抗胆碱能药物可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。

　　5.白三烯受体拮抗剂

　　(1)扎鲁斯特(安可来)，20mg/次，1日2次。

　　(2)孟鲁斯特(顺尔宁)10mg/次，1日1次。

　　白三烯受体拮抗剂可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素,也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中～重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。本品服用方便。尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。本品较为安全

　　6.抗组胺药物

　　(1)酮替芬(片剂)1mg/片，每次1片，1日1次。

　　(2)开瑞坦(片剂)10mg/片，每次1片，1日1次。

　　(3)盐酸西替利嗪(片剂)10mg/片，每次1片，1晚1次。

　　口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、开瑞坦、盐酸西替利嗪等具有抗变态反应作用,其在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。其它口服抗变态反应药物:如曲尼司特、瑞吡司特等可应用于轻～中度哮喘的治疗。主要不良反应是嗜睡。

　　7.其它治疗哮喘药物

　　色甘酸钠：用法为吸入，每侧鼻孔1次10mg，1日4次;喷雾吸入可用2%～4%溶液，1次3.5 mg～7 mg，1日3次～4次。

　　色甘酸钠是一种非皮质激素类抗炎药,可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的释放,并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻度持续哮喘的长期治疗,可预防变，减轻哮喘症状和病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。色甘酸钠是一种新型的平喘药，对外源性哮喘特别是季节性哮喘有效，对已发作的哮喘无效，也不适宜于减轻急性哮喘的症状。

　　(二)中成药

　　中药的选用祖国医学将哮喘的发生原因分为外感和内伤性，常见实喘证和虚喘证，依其临床不同表现分别选用药物。对实喘证重在治肺，以散邪宣肺为主;对虚喘证重治肺肾，以滋补纳气为主。其中，实喘证又分为寒喘、热喘、痰喘;虚喘证又分为肺气虚喘和肺肾阴虚喘。

　　1.寒哮证：表现为气促喘息、咳嗽白痰、怕热发烧、头痛无汗、鼻塞流涕等症状，可选用宣肺解表、止咳平喘药物，如通宣理肺口服液，小青龙冲剂等;

　　2.热哮证：表现为呼吸急促、咳嗽痰黄、咽干口渴、喉有喘鸣音等症状，可选用清热宣肺、化痰平喘药物，如止咳定喘口服液;

　　3.痰哮证：表现为气道作喘、胸部满闷、痰多粘白、咳嗽恶心等症状，可选用燥湿化痰、降逆平喘药物，如桔红片、止咳化痰丸、咳嗽定喘丸，若兼大便硬结者，可选用清气化痰丸;

　　4.肺虚证：平素自汗、怕风、易于感冒，每因气候变化而诱发。舌淡苔白，脉象虚细。证属于肺气亏虚，卫外不固。治宜补肺固卫。可选用玉屏风散、保肺片。

　　5.脾虚证：平素纳呆食少，脘痞，大便稀，或食油腻易腹泻，往往因饮食不当而诱发哮喘。舌淡苔白腻，脉细软。证属于脾虚不运，聚湿成痰。治宜健脾化痰。可选用六君子丸、四君子丸、补中益气丸等。

　　6.肾虚证：平素短气，动则为甚，脑转耳鸣，腰酸腿软，劳累后哮喘易发。或兼有畏寒，肢冷等阳虚症状，或兼有五心烦热，汗出粘手等阴虚症状。偏于阳虚者，可口服温阳片(附子、生地、补骨脂、菟丝子、仙灵脾等)、金匮肾气丸、河车大造丸、右归丸、补肾防哮片等;阴虚者可口服六味地黄丸、左归丸等。金水宝、至灵菌丝胶囊、百令胶囊、蛤蚧定喘胶囊、胎盘胶囊等。

　　【联合用药】

　　1.联合应用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘：这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应,尤其适合于中～重度持续哮喘患者的长期治疗。糖皮质激素常用吸入剂有2种:丙酸培氯米松和丁地去炎松。吸入型皮质激素作为哮喘的第一线治疗药物，中、重度哮喘患者须长期吸入表面激素，而对于轻症患者，亦宜尽早使用，长期吸入表面激素已被公认为是针对哮喘反复发作的“治本”方法之一。β2受体激动剂吸入剂短效有沙丁胺醇和叔丁喘宁，长效有福莫特罗和沙美特罗，β2激动剂只能必要时用于减轻急性症状，不宜长期规律使用，长效β2激动剂吸入后舒张支气管作用时间至少持续12小时，对夜间哮喘防治比较有利。

　　2. 抗胆碱能药物与β2受体激动剂合用：抗胆碱药物溴化异丙托品气雾剂往往与β2激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。吸入抗胆碱能药物通过增加细胞内cGMP含量来舒张支气管。主要药物为溴化异丙阿托品，该药扩张支气管作用明确，且较持久，可维持8h左右，吸入时很少发生全身抗胆碱能作用，但不如β2受体激动剂来得迅速。用法为，20～40μg/次，3～4次/d。吸入后30～60min起最大作用，宜与β2受体激动剂合用，长期使用不会产生减敏现象。副作用为偶有口干。

　　【用药宜忌】

　　(一)不同人群的用药宜忌

　　1.对合并有高血压病的支气管哮喘患者：在治疗时要注意选用不加重哮喘病情的降压药物，要避免使用β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶及甲基多巴，而可以选用可乐定、卡托普利等。平喘药物除麻黄素和肾上腺素外，受体兴奋剂及茶碱类药物对血压没有影响，皮质类固醉激素可能引起体内水、盐潴留而加剧高血压，但苦小剂量或隔日给药影响较小。倍氯米松或布地奈德气雾剂吸入治疗对血压影响较小。

　　2.妊娠合并支气管哮喘的诊断相处理：原则与非妊娠支气管哮喘基本相同。治疗上不发作时无需治疗，发作时用药物控制，但要注意某些药物对胎儿和分娩的副作用。妊娠头3个月内，药物的应用应当特别小心，尤其是四环素与碘剂应当禁用，以免影响胎儿的牙齿扣甲状腺的发育。在此期间如有哮喘发作，最常选用的药物为茶碱，亦可酌情选用受体兴奋剂等。茶碱类药物不能通过胎盘屏障，母亲应用后未见有合并症。糖皮质激素对胎儿可能会有形响，如果在妊娠期间有哮喘严重发作时，仍可以应用。因为重度哮喘发作和缺氧对胎儿所造成的危害比肾上腺糖皮质激素的危害更大。在妊娠的中、后期药物的应用也需慎重选样，要注意药物对胎儿、分娩及哺乳的影响。β2受体兴奋剂可抑制子宫肌肉的收缩性，而致分娩无力，产程延长，产后出血。通常不与皮质类固醇激素合用，因为可引起母亲发生肺水肿。祛痰剂中要忌用碘剂，因为碘剂可阻止胎儿甲状腺素的合成，而使促甲状腺素分泌增多，导致发生先天性甲状腺肿，严重者甚至造成压迫气管致死。抗胆碱类药物可引起孕妇和胎儿心动过速，抗组织胺类药物可引起胎儿骨骼畸形和免唇。某些抗生素如链霉素、庆大霉素等对胎儿也有损害。

　　3.外科手术前后支气管哮喘的处理：轻度支气管哮喘发作期的患者做小手术治疗，对哮喘的治疗原则与非手术患者基本相同。若为胸腹部手术，术后呼吸功能常呈明显减退，即使处于哮喘缓解期哮喘病情也可加重。此时除适当加强一般平喘药物治疗外，待别是对慢性哮喘和激素依赖性哮喘，术前一日即需加用适量的皮质类固醉激素，术后仍需维持1～2日。必须指出的是，在使用皮质类固醇激素的治疗期间需加强抗感染治疗。

　　(二)用药过程中可能出现的问题

　　1.反跳性支气管收缩：反跳性支气管收缩是指应用支气管扩张刑后，患者的肺功能反而变得更差。这种现象可以发生在一次用药后数小时，也可在用药数周或数月后发生。通常将前者称为“急性反跳性支气管收缩”，后者称为“反跳性支气管收缩”。其原因主要是引起β受体的敏感性降低。

　　2.加重气道的炎症：其原因：一方面民受体兴奋剂可抑制糖皮质激素抗炎症作用的发挥，使炎症加重;另一方面是良受体兴奋剂使气道扩张，增加了花粉、粉尘等过敏原在外周气道的沉积，也使气道的炎症加重。另外，单用β2受体兴奋剂气雾剂可以缓解患者的症状，但可造成患者的病情被掩盖，而放松对气道炎症的治疗，间接地加重气道的炎症。因此，在治疗上要以抗炎症治疗为主，解痉治疗为辅。

　　3.茶碱类用药过程中的潜在危险：必须掌握适当的剂量并予以严密监测，这是因为茶碱的治疗安全度很窄。一般长期使用茶碱治疗期间，应将其血清药物浓度保持在5～15微克/毫升。在使用茶碱类药物开始治疗时或停用后重新开始治疗时。要监测血清茶碱的浓度。当茶碱的化谢及清除率因其他因素而降低时，也要监测血清药物浓度，这些影响因素包括患者患有发热性疾病、肝脏疾病、充血性心力衰竭、妊娠及一些药物的影响。茶碱中毒的症状和体征包括许多不同系统的症状，恶心、呕吐是最常见的早期胃肠道症状，其他较严重的症状有心动过速、心律失常、多尿、哮喘发作，甚至可以引起死亡。

　　4.糖皮质激素用药过程中的危险性：目前尚不十分清楚，但是如果长时间大剂量(一天剂量超过800微克)吸入糖皮质激素气雾剂，可能会出现全身的副作用，如影响儿童的生长。当然，重度支气管哮喘疾病的本身也会引起青少年生长发育迟缓。在营养不良或肺结核患者并未发现糖皮质激素气雾剂吸入能影响人体钙的代谢及骨然的生长。局部副作用以口咽部念球菌感染和声音嘶哑最常见。前者多发于老年人，仅4%-13%表现为鹅口疮;后者发生率约30%左右，可能是控制声涝的肌肉发生运动障碍所致。其它的还有反射性咳嗽和支气管痉挛。长期使用皮质类固醇激素的全身性副作用包括： ①类肾上腺皮质功能亢进伴柯兴综合征;②引起骨质琉松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等;②可诱发精神失常，有硕痈病或严重的抑郁症的哮喘息者应慎用或禁用。 ④糖皮质激素可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，并抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，可诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。

　　(三)摸索最适合于自己的个体化用药方案

　　1.哮喘先兆症及轻度发作时的处理:病人发生胸闷、咳嗽、喷嚏、鼻眼发痒等预兆，成稍有哮鸣音，但可用—般平端药物控制，并能照常工作的轻度发作者，应及时采取措施以防疾病进展。

　　(1)适当休息，预防足以引起气道反应性持续高张的内外因素，如避免吸入刺激性气体，同时避免恐惧心理及纠正过分重视药物的错误观点。

　　(2)选用有速效的B2受体兴奋剂气雾吸入、含化或口服，如舒端灵、氯喘或氨哮素等,不能耐受者可选用氨茶碱或喘定等。

　　2.中度发作的处理：指发病时不能干卧或一般平喘药物仅能取得部分缓解者。应强调休息，寻找病因，并联合应用平喘药物。

　　(1)β2受体兴奋剂及茶碱类两药合用有相加作用，小剂量合用可产生与单用较大剂量相似的疗效，对心率影响不明显，作用维持时间长，喷吸及口服合用时，前者扩张大气道，后者扩张小气道，比连续采用同一途径为好。

　　(2)交替用药：可首选β2受体兴奋剂吸入或口服，为减少其耐受性，可有计划地交替口服或吸入异丙阿托品。若疗效不满意，可两药或三药合用，如反应仍较差，应考虑换用或合用皮质激素气雾剂。如病情较重或吸入疗效不佳时，可改用口服强的松。

　　3.夜间哮喘：哮喘好发于夜间或入睡后、为该病特点之一。一般多为轻、中度发作，呼气峰流速表明，晚8时后至凌晨5时左右其值最低，这可能与肾上腺皮质功能至下午3-4时以后逐渐减退而影响哮喘息者植物神经系统的不稳定有关。还应检查鼻窦是否有炎症，因其分泌物在乎卧时下流而使高反应的气遭受到刺激。防治夜间哮喘应根据严重程度选用民一受体兴奋剂喷服，口服氨茶碱或其复方制剂、β2受体兴奋剂等。同时治疗鼻窦炎。

　　4.重症及危重哮喘的处理：哮喘急性发作持续，患者表现为呼吸困难、紫纪、大汗、四肢冷，两肺满布哮呜音。有时因支气管高度狭窄或放大量痰栓阻塞，肺部哮呜音反可减弱或消失，此为病情危急之兆，在发生严重缺氧时，可出现意识障碍、呼吸衰竭，甚至发生肺性助病。一般在哮喘未彻底控制的基础上由下列因素而引起：治疗方法旨先宜考虑补液，不仅可提供液体和营养，而且可加入解痉止喘药物，具体措施如下：补液及解痉止喘;肾上腺皮质激素和抗生素的应用;祛痰;吸氧：纠正酸中毒等。

　　【病情变化须知】

　　(一)当患者出现发热、咯吐黄痰者，可能并发呼吸道感染可能。

　　(二)当患者由于呼吸困难，出现呼吸衰竭，并因缺氧和二氧化碳潴留引起呼吸性酸中毒。

　　(三)当哮喘患者出现呼吸困难，而肺部哮鸣音反而减弱或消失时，注意是否合并肺不张或气胸等存在，应引起高度重视。

　　(四)心律失常：哮喘合并心律失常的发生率为18.2%，主要是室上性心律失常，这与哮喘发作造成机体内缺氧、二氧化碳潴留、电解质紊乱、酸碱平衡失调及肺动脉高压等因素有关，尤其是并发慢性肺部疾病、急性呼吸衰竭时，哮喘合并严重至上性心律失常的死亡率高达46%。

　　(五)肺气肿主要是肺组织的气体不能充分排出，含气量增多导致肺脏过度膨胀所致。哮喘并发肺气肿大都是因为哮喘慢性反复发作，哮喘呈持续状态，尤其是合并慢性支气管炎而并发肺气肿。

发表者：孙子凯 江苏省中医院 呼吸科

来源：好大夫在线