时振声教授从事肾病研究多年，学贯中西，造诣深厚，颇有建树。常用六味地黄汤加味变化治疗慢性肾病，看似平淡，实则精妙。

　　一、病机分析和方解

　　慢性肾脏疾病以慢性原发性肾小球肾炎为其典型代表，病情复杂，病程绵长，治疗困难。预后很不乐观。经过近几十年的探讨，其病机逐渐明了，认识趋于统一。多数学者认为，慢性肾炎的病机为本虚标实。本虚乃肺脾肾三脏之虚，而以肾虚为本中之本，气血阴阳之不足，而以阴虚为多见。标实则有外感、水湿、湿热、痰浊、血瘀之类，多为因虚致实。而慢性肾炎的主要表现如水肿、蛋白尿，高血压、血尿等，都与肾虚这一基本病机宥着密切的关系。肾虚失却主水的功能则水湿潴留而见水肿;肾虚封藏失职，或清浊不分则精微下泄而可见蛋白尿;若肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，或肾阳虚衰，水湿泛滥，均可致高血压;或肾虚火旺，灼伤脉络，血溢脉外，则可出现血尿;若肾虚不能分清泌浊，湿浊尿毒内蕴，则可出现肾功能不全的表现。

　　六味地黄汤出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，由肾气丸减桂附而成，是滋阴补肾的祖方。配伍独具匠心。综观本方，以补为主，重在补肾养阴，兼顾肝脾，补中有泻，寓泻于补，通补开合，相辅相成，诚如《医方论评》谓：“有熟地之腻补肾水，又有泽泻之宣泄以济之;有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之;有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药有六味，而有开有合，三阴并治，间补方之正鹄也‘’。慢性肾病的病机己如上述，多虚实挟杂，既有肾阴亏乏又有湿热余邪未尽，另脾肾久虚，运化无权，主水失职，肝肾阴虚则相火易动，故水湿内停及相火妄动常为本病的重要机转。该方以滋养肾阴为主，兼顾渗湿泻火，与病情甚洽，因而在慢性肾病中有广泛的适应证。

　　二、加减变化规律

　　慢性肾病虽然其表现复杂，病程缠绵难已，但无论是活动期、缓解期、恢复期，不管是水肿、蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全，抑或是西药治疗的副作用，只要辨证有肾阴亏虚的表现者，均可选用本方以化裁。肾阴亏虚的临床表现如腰膝酸软，足跟作痛，头目眩晕，耳鸣如蝉，五心烦热，口燥咽干，舌红，脉细等。根据时老的经验，方中熟地以生地易之更为妥切，因为阴虚易生内热，生地性寒，滋肾兼有清热之功，且其滋腻碍胃之弊亦逊于熟地，用量一般为15克。若肝肾阴虚，肝阳上亢而见头晕，胀痛，耳鸣如轰，高血压者，可加石菖蒲、磁石、五味子，即耳聋左磁丸意;若耳鸣如蝉，加野菊花;若视物模糊或目涩干痛，加枸杞子菊花，即杞菊地黄丸;若伴有肾不纳气，动则气喘之症，加五味子，即七味都气丸;若以舌燥咽干为主症，加麦冬、五味子、忍冬藤，即麦味地黄丸加忍冬藤;若兼有湿热，或虚火上炎之症，加知母，黄柏而成知柏地黄汤;若肝肾阴虚而兼水肿，加车前子，牛膝，即济生肾气丸;若同时出现神疲懒言，自汗易感冒等气虚之症时，则成气阴两虚之候，宜加党参、黄芪，一变而为益气养阴的参芪地黄汤;若贫血、心悸、面色苍白等血虚，则加当归，白芍之类而为归芍地黄汤;若又见畏寒肢冷，尿少身肿，或夜尿频多、尿后余沥等肾虚症，则加桂附而成阴阳双补的肾气丸。此外，如病久不愈，面色黧黑，舌暗，脉涩而兼有瘀血，可加丹参、益母草、泽兰之类;血尿明显可用知柏地黄汤加大小蓟、鲜茅根之类;疮疡，疖肿、痤疮等感热毒明显时，合五味消毒饮。

　　三、运用举倒

　　(一)水肿水肿是慢性肾炎的主症，时老根据不同病机及临床表现，将其治法归纳为宣肺利水、健脾利水、温肾利水、行气利水、清热利水、活血利水、养阴利水等法。其中温肾利水和养阴利水可宗六味地黄汤变化，前者可用肾气丸、济生肾气丸，后者可用六味地黄丸加渗利之剂。

　　侧一：谢××，男，47岁，病历号l18961，因水肿9个月而入院入院后双下肢及腰背部呈可凹性水肿。化验检查：白蛋白1.6克%，球蛋白2.O克%，总胆固醇320毫克%，尿素氪17.3毫克%，酚红排泄率2小时73%。尿常规：蛋白(++++)，红细胞(1～3)，白细胞(1～2)，24小时尿蛋白定量7.15克。诊断为慢性肾炎肾病型。中医辨证为脾虚水肿以防己黄芪汤合五苓散加减治疗，一度水肿消退。后因外感过后舌质由淡转红，由润转干，脉沉细，此时尿量反而减少至600毫升左右，尿黄有热感，水肿反复，两下肢及腰背水肿又较明显，方改用知柏地黄汤加车前子、牛膝治疗，二天后尿量又增至1，300~1，600毫升，一周后水肿基本消失。

　　(二)蛋白尿蛋白尿消失与否是慢性肾炎的主要疗效指标，也是慢性肾炎治疗中颇感棘手的问题，时老师根据全国治疗慢性肾炎蛋白尿的经验和自已的长期实践，总结为健脾益气、温补脾肾，气血双补、滋养肾阴、补脾固肾、明陌双补，活血北瘀、清热利湿、气阴两补、消化蛋白等法。其中滋养肾阴、阴阳双补、气阴双补均可以六味地黄汤为基础化裁，如桂附地黄汤、参芪地黄汤等可随证选用。

　　苗××，男，23岁，住院号30816。因面部及下肢浮肿8月余，诊为慢性肾炎肾病型，在外院经中医治疗水肿消失。入院检套：血压120/80毫米汞柱，尿中蛋白(+++)，白细胞(0～1)，透明管型(0～1)，红细胞(0～3)，血浆白蛋白1.8克%，球蛋白2.7克%，胆固醇3.4毫克%，酚红排泄28%(2小时)。证见头痛腰疲，舌稍红、苔薄白，脉弦细数。认为属水肿消退后有肾阴不足现象，乃用六味地黄汤加麦冬、知母、大腹皮治疗10天，后因面部疖肿改用清热解毒，凉血消肿之剂一月，疖肿平复，仍以六味地黄汤、杞菊地黄汤、知柏地黄汤加减，治疗4且余，尿蛋白减至(+)，后因睡眠不好，以六味地黄汤合天王补心丹内服3个月，结果蛋白微量，酚红排泄率(2小时)，血浆白蛋84,2克%，球蛋白1.8克%而出院。

　　(三)血尿慢性肾炎有时可见血尿，常反复不愈，每于疲劳或感染后加重，并伴蛋白尿。其主要病机有三：一是阴虚火旺，三是脾肾亏虚，三是血热瘀结。若证见肉眼血尿、尿血鲜红，伴见腰疲耳鸡，口千盗汗，夜寐不佳，舌红脉细数者，当辨为阴虚火旺，可以知柏地黄汤加凉血清利之品。

　　曾治一女性患者，27岁，得慢性肾炎2年多。此次因感冒而触发。尿常规：蛋白(+)1，红细胞(++)，白细胞(0～4)，24小时尿蛋白定量2.6克%，红细胞位相以变形红细胞为主，IgG、IgA、IgM和C3均在正常范围，肾穿刺活检：光髓见肾小球微小病变，免疫荧光见肾小球系膜区广泛的IgA和C3沉积，诊断为IgA肾病。证见咽干不适，咽红，腰痛腿软，五心烦热，尿短黄，舌红，脉弦细，辨证属阴虚火旺，以知柏地黄汤加大蓟、小蓟、鲜茅根、藕节、仙鹤草20余剂，证状好转复查尿常规，蛋白(土)，红细胞(0～2)，后瞩其六味地黄汤调理。

　　(四)高血压慢性肾炎的肾性高血压，其病机有肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚、水湿泛溢、挟湿热、瘀血等，各不相同，但都以地黄汤加减取效。如肝肾阴虚者选用六味，知柏，气阴两虚者用参芪地黄汤，脾肾阳虚者用肾气丸等。

　　例四：×x×，男，56岁，高血压肾功能不全，血压常在210/130毫米汞柱上下，曾中风一次，头晕，神志痴呆，语言不利。血尿素氮9O毫克，尿蛋白(++)，叠服多种降压药无效，经辨证用参芪地黄汤加味治疗，精神显著好转，不但血压随之下降，尿素氮也显著下降。

　　(五)肾功能不全慢性肾功能不全的病机错综复杂，常呈现虚实互见，五脏并挤之局面。然而，细究之，仍以肾脏之虚衰为其根本之所在，没有肾脏之虚损，就不会出现慢性肾功能不全。时老师曾经观察统计了83例慢性肾功能不全的辨证分型，脾肾阳虚者11例，肝肾阴虚者6例，气阴两虚者31例，阴阳两虚者5倒。上述结果表明，所有慢性肾功能不全都有肾虚的存在，因此，以补肾为主的地黄汤及其加减方在慢性肾功能不全的治疗中应用也很广泛。

　　芏××，女，42岁，病历号16367。既往有慢性肾盂肾炎史，近4个月腰痛乏力恶心呕吐，化验检查血尿素氨8g毫克%，二氧化碳结台力22体积%，诊断为慢性肾盂肾炎合并慢性肾功能衰竭。入院后有腰痛腰疲，气短乏力，纳差恶心，口苦咽干，渴喜饮水，但身有畏寒，小便清长，大便尚可，舌质略暗，脉沉细。中医辨证为阴阳两虚，予桂附麦味参芪地黄汤治疗32天，尿素氮降至35毫克%。。

　　(六)激素的副作用慢性肾炎用肾上腺皮质激素治疗，可使部分患者获得不同程度的缓解，因此，激素成为治疗慢性肾炎的一线药。但是其副作用也相当广泛和严重，时老根据多年的临床经验，将其分为三型：在服用大量激素时，多表现为阴虚型(包括阴虚阳亢和阴虚热毒)，可用知柏地黄汤加甘草，重用生地，激素撤减至维持量或停药后，多变为阳虚型，可用桂附八味丸加仙茅仙灵脾千姜等温肾药。在激素逐渐撤减的过程中，常由阴虚向阳虚转化而呈阴阳两虚，此时可根据其阴阳虚损的程度而用济生肾气丸，桂附麦味地黄丸，或桂附参芪地黄汤治疗。

　　1982年收治一肾病综合征男性患儿，1O岁。自1974年发病，先后用过强的松、环磷酰胺、中药治疗，临床症状缓解，于1982年8月将激素全部撤除，病情反复，又出现高度浮肿等典型的肾病综合征表现。5月底入院治疗时，一派阳虚水肿征象，予真武汤合五苓散温阳利水效不显，至8月中旬重新用激素中西医结合治疗，强的松每天5O毫克，6周后病情逐渐减轻，这时由阳虚渐转变为阴阳两虚，中药改为桂附八味丸或桂附麦味地黄汤，临床症状明显改善，持续用两方交替治疗2月余，临床症状消失。化验：尿蛋白由(++++)转为阴性，白蛋白由1.3克%升至3.7克%，球蛋白由1.6克%降至1.3克%，胆固醇由514.3毫克%降至160毫克%。

　　(七)血透并发症由于血液透析的应用，使慢性肾衰终末期的患者得以延长寿命，改善症状，赢得治疗时间。但在血透过程中却出现一些并发症，如心包炎、心脏病和中风，失衡综台征、贫血、瘙痒、高凝状态等，时老师也常将地黄汤灵活地用于血透并发症。比如有的病人平时血压高，常在180/100毫米汞柱以上，出现头晕，视物不清，眼底出血，口鼻干燥渗血，皮肤瘀斑，舌苔薄白，脉弦细或弦硬。中医辩证为气阴两虚，以肝肾阴虚为主，治之可用归芍地黄汤加味。处方：当归、丹皮各10克，白芍2O克，淮山药、山萸肉、泽泻，槐花各12克，茯苓、藕节各15克，生地、白茅根各30克，长期内服可预防血透中中风。又如，透析中贫血的病人，常出现心悸气短，呼吸困难，全身疲惫，步履艰难，面色晦暗，口唇苍白，舌淡胖、苔薄自，脉细数或弦细。中医辨证为脾肾气虚，精血不足，治之可用参芪归芍地黄汤。处方：红参末2克(日服2次)，生地、淮山药赤芍、白芍，茯苓各15克，熟地泽泻、丹皮各1O-克，生黄芪20克，山萸肉.当归各l6克，水煎，日服二次。可改善贫血和机体的健康状态，使长期血透得以顺利进行。

发表者：赵东奇 松原市中医院 推拿按摩科

来源：好大夫在线