【fruitmountain先生跟帖摘要】(未提供年龄)。“大三阳”，04年ALT升高，05年9月服用拉米一年多耐药，07年5月加阿德福韦效果不佳，HBV DNA下降极慢，至14年10月还在1000左右(未注明单位)波动，遂停拉米夫定和阿德福韦，用阿德福韦7年，立即换用替诺福韦，此后HBV DNA一直小于500(未注明单位)。这10年的抗病毒治疗中肝功能基本正常，在服用阿德福韦的期间也注意肾功能的检查，一般就是检测肌酐，当时肌酐基本维持在81～97之间波动，14年服用替诺福韦后，也继续定期检查肌酐，但是最近三次肌酐的结果让我担心： 15年1月84μmol/L (参考值45-104)；15年6月 肌酐86，肾小球肌酐清除率(eGFR) 92.8%；肌酐102，eGFR76.1%， 尿微量白蛋白31.5mg/L(参考值0.00-20.00)。请问：我该怎么治疗？

我的回复详见前几周的博文《三言两语60 有潜在肾功能不良的患者怎样用替诺福韦》，有助于缓解病情，但并不是省心的事。

【博主评说】

需要没有肾损害的替诺福韦

替诺福韦当前是药效最强的抗乙肝病毒药，短短数月就能消炎降酶，1年内病毒转阴(精确定量须2年)，临床印象对有些患者的E抗原转阴时间较短、表面抗原滴度降低可能较快。对肝纤维化和轻度肝硬化有很高的逆转率，也有可能大幅度降低肝癌发生率。此外，此药不影响生育和哺乳。治疗乙肝已用9年，迄今国内外尚无确定的耐药报告。酗酒、化疗或肾上腺皮质激素明显影响其疗效，但也未见其耐药。

然而，替诺福韦的不良反应比恩替卡韦稍多，如少数患者肌酸激酶上升、转氨酶长期偏高、出现皮疹、大便次多和其它某些不适，已有个别患者因不能耐受而停药。

在肾功能良好的乙肝患者绝少肾损害，问题是一些可能有潜在肾功不良的乙肝患者，如50岁以上大都有些肾动脉硬化，高血压、血肌酐偏高或尿常规有少量蛋白等。

代偿性肝硬化患者最好长期用替诺福韦；过去拉米夫定耐药的患者长期治疗也最好用替诺福韦；必须服用皮质激素的各种疾病的乙肝患者、或移植后必须长期抗排斥治疗、以及肿瘤化疗的乙肝患者，只有替诺福韦才能控制病毒、又不耐药。

慢性乙肝是常见病，同时有上述情况的患者就不是少数，他们需要没有肾损害的替诺福韦。

新版替诺福韦：1/10的剂量却有相同的药效

一种新合成的替诺福韦(TDF)新版Tenofoviral afenamide，还没有译名，简称TAF，已经完成三期临床试验：最佳剂量25mg/1片/1天，不到替诺福韦300mg的1/10，疗效相同，剂量小了当然不良反应就相应减少，主要是绝少肾损害。

TAF这样小的剂量为什么有相同的药效呢？

拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦是单磷酸核苷，阿德福韦和替诺福韦是双磷酸核苷酸，都没有直接抗乙肝病毒的活性，都是没有作用的前体药。从肠管吸收进入肝脏，经过细胞磷酸酶的作用，变成三磷酸核苷酸盐才有抗病毒活性。

TDF和TAF也都是双磷酸核苷酸的前体药，从肠管吸收到血液，极大部分的TDF前体进不了、而TAF前体几乎都能进入肝脏、经过细胞磷酸酶的作用，变成三磷酸核苷酸盐的含量相近，所以清除乙肝病毒的效果相同。留在血液中的TDF前体药很多、TAF则很少，前体药不抗病毒、却有不良反应，所以血液前体药含量很少的TAF比血液前体药很多的TDF更安全。

作者：骆抗先教授 南方医科大学 感染内科主任医师

来源：好大夫在线