小张从小就在母亲的督促下每半年定期检查，发现肝功能持续正常，就一直没有治疗。20岁那年，一个医生建议小张服用拉米夫定治疗，服用拉米夫定之后病毒量先降低而后又反弹至八次方拷贝，（估计已经耐药了！！），小张服用拉米夫定一年后停药了。停药后定期检查，肝功能仍然是持续正常的。2013年后小张经人介绍开始找我治疗，那时小张的谷丙转氨酶已经开始慢慢升高了，彩超正常，肝脏硬度值8.4，血常规等正常。我建议小张每三个月左右复查肝功能，达到以下三个条件再考虑抗病毒治疗：谷丙转氨酶超过两倍参考高值（一般是超过80以上）；连续三个月；仔细排除非乙肝因素引起的转氨酶升高比如脂肪肝、药物、酒精、自身免疫、其他病毒感染等。

小张的谷丙转氨酶慢慢升高至200左右，完善相关检查后，我建议他开始注射长效干扰素治疗（135微克，每周一次）。小张使用派罗欣治疗满六个月时的检查结果很不理想，病毒量仍然高达七次方拷贝，S抗原从最初的6万多下降至2万左右，E抗原的浓度也很高，有1300多。谷丙转氨酶从最初的200多逐渐下降至70左右。我建议小张果断停用派罗欣，立即开始口服恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗，联合治疗的目的是考虑小张曾经有过拉米夫定的耐药经历。

联合治疗后小张取得了很好的疗效：三周后复查谷丙转氨酶升高至400左右，病毒量下降至五次方拷贝，考虑到小张自我感觉很好，我建议他继续服用恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗，注意休息，暂时不要使用护肝降酶药物。又过了半个月，小张复查结果显示：病毒量下降至三次方拷贝，谷丙转氨酶继续升高至800左右。小张不解地问我：“王医生，短短五周，我的病毒量下降了一万倍，可谓神速！但是谷丙转氨酶怎么越升越高？”我告诉小张：“你之前六个月的派罗欣并没有白打，为你之后激活自身清除乙肝病毒的免疫反应奠定了基础。使用恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗，一般两周左右病毒量会下降一百倍，病毒量短时间的快速下降，会进一步激活你自身清除乙肝病毒的免疫反应，病毒大量、快速清除的同时也会造成肝细胞损伤，所以你的谷丙转氨酶会越升越高。随着病毒量的快速下降，谷丙转氨酶升到一定高峰以后肯定会逐渐下降，不需要过多担心”我叮嘱小张多注意休息，如果出现眼睛黄、尿黄的现象及时来医院复查，同时服用了天晴甘平胶囊。半个月后小张如期来医院复查：病毒量已经低于检测下限，谷丙转氨酶下降至200左右，E抗原快速下降至200左右。

恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗满六个月，小张的乙肝表面抗原从服药之初的2万左右下降至56 IU/ml (雅培试剂），肝功能完全恢复正常。小张服用恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗满一年时复查结果如下：HBVDNA小于100 拷贝，乙肝表面抗原定量已经很低了，只有5.812，E抗原定量也很低，是14.371，肝功能完全正常。我高兴地对小张说：疗效很好，乙肝表面抗原定量已经很低了，五年内有希望达到乙肝临床治愈的目标，乙肝表面抗原转阴。

小张的治疗是很成功的，总结他的治疗经验，我们可以得到哪些启示呢？第一，乙肝的治疗必须选择恰当的治疗时机，恰当的时机启动恰当的治疗，这一点很重要；第二，要尽量激发患者自身清除乙肝病毒的免疫反应，外因必须通过内因起作用，患者自身清除乙肝病毒的免疫反应是药物发挥疗效的基础。如果没有干扰素禁忌症，尽量先尝试一下干扰素治疗；第三，要选择强效、不耐药的抗病毒药物，如此内外结合，疗效自然会很好。

作者：王春喜 上饶市第二人民医院 肝病科主治医师

来源：好大夫在线