摘要：目的：针对临床反复发作消化不良症状，幽门螺杆菌(Hp)检测阴性，常规治疗效果差，行标准四联疗法根除Hp后，作疗效评价。方法：随机选取符合纳入标准的患者 250 例为观察组, 行胃镜检查及13C尿素呼气试验，标准四联疗法治疗：雷贝拉唑 20 mg，2次/d；枸橼酸铋钾220 mg，2 次/d；阿莫西林1000 mg/次,2 次/d；克拉霉素500 mg/次,2 次/d，共10天。结果：入选患者，经标准根除Hp治疗10天后，腹胀缓解率 54.8%（137/250例），腹痛缓解率 40.1%（101/250例），嗳气缓解率56.0%（140/250例），食欲改善32.4%（81/250例）。结论: 针对部分明显消化不良症状且Hp阴性，抗Hp治疗，可以明显改善症状，可为临床医师提供一种治疗思路。
关键词：消化不良；幽门螺杆菌; 四联疗法
1.引言
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，简称Hp)自分离至今，对胃肠病学研究探索产生了巨大影响。随着从基础到临床研究的不断深入，证实了Hp与消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、慢性胃炎伴消化不良、胃增生性息肉等的密切相关性，第四次全国幽门螺杆菌共识意见亦认为在胃黏膜萎缩以及肠化生发生前根除幽门螺杆菌治疗可消除胃黏膜炎症反应程度，使萎缩发展减缓或停止，并有可能使部分萎缩的胃黏膜得已逆转，是预防胃癌的最佳时机。尿素呼气试验（Urea breath test，UBT）作为目前临床常用Hp检测手段，易受消化科常用药物、食物等影响产生假阴性，而错失治疗时机，导致临床治疗效果不佳或贻误治疗时机。本文就临床反复发作消化不良症状，Hp检测阴性，行标准四联疗法根除Hp后，作疗效评价。
2. 资料和方法
2.1 研究对象
本研究采用前瞻性随机研究，随机选取 2013 年 9 月～2015 年 9 月，因腹痛、腹胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状为主要表现而于我院消化内科门诊就病人，且符合纳入标准的患者 250 例为观察组, 其中胃溃疡(Gastric ulcer，GU)组 110例，男 57 例，女 53 例 ，平均年龄 44.5±8.2 岁，十二脂肠溃疡(Duodenal ulcer，DU)组 85 例，男 45 例，女 40 例 ，平均年龄 45.2±8.5 岁，慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)组 55 例，男 32 例，女 23 例 ，平均年龄 48.1 ±6.3岁。
2.2入选及排除标准
入选标准：（1）年龄 18-75 岁之间，性别不限。（2）所有受试者就诊时均接受胃镜检查，常规行组织病理学检查并确诊为萎缩性胃炎或胃溃疡、十二指肠溃疡。（3）所有受试者就诊时均接受13C尿素呼气试验，且结果为阴性。（4）所有受试者近4周未曾接受过幽门螺杆菌根除治疗。
排除标准：(1)年龄小于 18 岁或大于 75 岁，怀孕和哺乳期的女性；(2)近4周内及治疗后停药至复查尿素呼气实验期间服用抗菌素、铋剂、抑酸剂或中药；(3)青霉素过敏者；(4)胃镜检查及胃粘膜组织病理学检查可见癌前病变或肿瘤等；（5）特殊类型的消化性溃疡、胃泌素瘤等；（6）消化性溃疡有严重并发症者；（7）严重心血管系统、呼吸系统、泌尿系统疾病以及肝功能不全者。
2.3 研究方法
2.3.1 胃镜检查 所有受试者入院时均接受胃镜检查并应用无菌活检钳取粘膜活检，常规行组织病理学检查并确诊为萎缩性胃炎或胃溃疡、十二指肠溃疡。胃镜诊断标准参照《全国慢性胃炎共识意见 2012 年上海》。
2.3.2 13C尿素呼气试验 13C尿素呼气试验,广州华友明康光电科技有限公司，型号 HY-IREXB。方法：（1）禁食两小时以上或清晨空腹时检测。（2）将受试者一般资料填在2个气袋的标签纸上。（3）受试者保持正常呼气，将气吹进气袋，直至气袋饱满，并立即扭紧气袋盖。此收集的为 0 分钟呼气。（4）100ml矿泉水送服尿素颗粒，静坐半个小时。（5）半个小时后受试者再次收集呼气并扭紧气袋盖。（6）收集的0时、半个小时的呼气气袋在相应的仪器检测 13C。（7）阳性结果判定：阳性判定值≥4.0 时，可判定为 Hp 阳性，反之阴性。
2.3.3 药物治疗 选用铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素的四联方案：标准剂量PPI + 标准剂量铋剂（均为2次/d，餐前半小时服）+ 两种抗生素（餐后即服）；标准剂量PPI：雷贝拉唑 20 mg，2次/d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220 mg，2 次/d。阿莫西林1000 mg/次,2 次/d 克拉霉素500 mg/次,2 次/d，共10天。
3.结果
所有入选患者，经标准根除Hp治疗10天后，腹胀缓解率 54.8%（137/250例），腹痛缓解率 40.1%（101/250例），嗳气缓解率56.0%（140/250例），食欲改善32.4%（81/250例）。
4.讨论
我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40%～60%[1]。13C尿素呼气试验检测,因检测准确性高，易于操作；可反映全胃Hp 感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成的快速尿素酶试验（RUT）假阴性，同时13C放射性核素相对稳定，可用于儿童和孕妇；目前在临床应用广泛。但受消化科常用药物，例如：抑酸剂、铋剂、胃粘膜保护剂、抗菌药物、碱性抗酸药物及部分中药影响，易出现假阴性。部分患者经常规抑酸、促胃肠动力、粘膜保护剂及中药制剂治疗后，消化不良症状改善不明显。笔者长期临床观察，试验性、选择性对Hp假阴性患者，四联疗法根除Hp后，部分患者消化不良症状改善明显。四联药物选择方面，铋剂+ PPI + 克拉霉素+ 阿莫西林方案可在较大程度上克服克拉霉素耐药[2]，结合该地区Hp耐药率及抗生素使用习惯，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19 基因多态性影响较小的PPI，雷贝拉唑，提高根除率[3-4]。针对部分明显消化不良症状且Hp阴性，抗Hp治疗，可以明显改善症状，可为临床医师提供一种治疗思路，但该治疗方案可能增加耐药率。随着Hp 耐药率上升，寻求中药抗Hp有广阔前景。部分研究显示，中药对Hp有抑菌作用，但需大样本及规范的RCT研究证据。

作者：贺新国 成都市双流区中医医院 脾胃病科副主任医师

来源：好大夫在线