一根管子，两种治疗，三面镜子，四种策略 

一根管子：鼻胆管 

它采用一根细长的鼻胆管，在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等，从鼻孔延伸出体外，建立一条胆汁的体外引流途经。

ENBD可以简便、有效地解除胆石症引起的胆道梗阻。通过引流，它能达到减压、减黄、消炎的目的，且操作简便、安全。

适用人群：可广泛运用于取石后、碎石后或肝胆管结石所致胆管梗阻的处理。

两种治疗：外科手术治疗和内科保守治疗。 

    1、外科手术治疗：分为传统开腹治疗和新型微创治疗（如腹腔镜胆囊切除术）。

    传统开腹治疗对病人损伤大，术后并发症较多，主要适用于腹腔镜禁忌、危重的患者。

    微创治疗包括腹腔镜胆囊切除、内镜下取石术等诸多方案。以腹腔镜胆囊切除术为例，其优势包括：切口小、损伤轻、疤痕小、术后恢复快，一般手术当天即可下床，次日能进食，1—3天可以出院，7天可以恢复日常活动等，是符合手术条件患者的首选治疗方案。

     内科保守治疗：包括中药排石、中西医药物溶石、冲击波碎石排石等。

    这类方法的目的是保留胆囊，颇受患者欢迎。

        但也有缺点，如治疗效果较差，容易重新长出结石，术后复发率较高。

                                   三面镜子：腹腔镜、胆道镜、十二指肠内镜。

        腹腔镜：腹腔镜胆囊切除术是将一种特制的导管插进腹腔，通过1厘米粗的腹腔镜，将腹腔内图像传输到电视屏幕上。医生一边看着电视观察腹腔内情况，一边手术。腹腔镜切除术只要在腹壁上打3—4个小孔（一般在0.5—1厘米），插入特别的器械，即可将胆囊完整切下，然后从腹壁小孔取出结石。与传统开腹手术相比，腹腔镜下手术切口小、损伤轻、术后恢复快，患者的痛苦也相应减少。

        胆道镜：胆道镜取石术是沿胆道皮肤的瘘管，放置纤维胆道镜，发现结石后，用取石篮（或取石网）取出结石。

    适用人群：一般适用于胆囊切除后，结石再次在胆管形成者。这个方法可直接了解肝内外胆管有无结石及其位置、大小、数量，观察有无新生物及肝内胆管狭窄的存在，有利于选择正确的手术方式，降低术后的残石率，又能简化手术，减少创伤。

    十二指肠内镜ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）：正常人胆管开口在十二指肠降部的内侧壁，用电子十二指肠镜经嘴巴通过食管、胃，进入十二直肠降部，可以观察侧壁十二直肠乳头。再通过胆胰管的造影进行诊断，发现有结石后，用高频电刀将十二指肠乳头切开，再用取石篮将结石取出。这种手术没有体表创伤，病人痛苦大为减少，恢复时间也大大缩短。

    适用人群：胆总管结石、 各种原因引起的梗阻性黄疸，包括急性梗阻性化脓性胆管炎、十二指肠乳头炎症及壶腹部良、恶性肿瘤等。    

    缺点：可能会导致医源性的急性胰腺炎，十二指肠乳头水肿、损伤等。同时，ERCP也不能解决高位的结石和胆囊内部的结石。

四种策略：不同病人，治疗策略不同。

    1、对于情况良好的的病人，在排除相关禁忌后，我们可以予以微创（腹腔镜）治疗，手术效率高，病人痛苦小，值得推荐。

    2、对于一些有腹部手术史或其他腔镜禁忌的病人，我们建议采用传统的开腹治疗。虽然病人手术创伤较大，但及时手术对于保证病人的生命安全有着极为重要的作用，且开腹能较清晰地看到腹腔内的情况，减少手术不良反应。

    3、还可以采用腹腔镜联合十二指肠内镜（双镜联合）

    4、或采用腹腔镜联合胆道镜、十二指肠镜（三镜联合）等方案。3和4两种方案是目前世界领先的胆结石手术技术，该技术充分发挥了软硬镜各自优势，取长补短，为彼此创造出有利的条件，使得某些棘手的问题迎刃而解，从而更好地保障了患者的生命安全。

作者：孙星教授 上海交通大学附属第一人民医院普外科主任医师

来源：好大夫在线