冠脉搭桥 

什么是冠心病？

所谓“冠心病”是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。血液中的脂质(主要是胆固醇)沉积在冠脉血管内膜下，形成硬化斑块导致内膜增厚、僵硬，最终形成管腔狭窄，引起该病变血管分布范围的心肌缺血，严重时造成心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭，甚至猝死。目前冠心病已经成为威胁我国大众健康的重要疾病，历年的卫生统计资料里，心脑血管疾病都位居死亡原因的前三位。

冠心病有些什么表现？

有些患者最初没有任何症状，可以参加日常活动和工作，可能在体格检查时发现心电图的改变。最常见的症状是劳累后出现心绞痛，这是心肌缺血而产生的不适症状。典型表现为胸前区压榨样、窒息性疼痛或者闷涨感。可以向左肩、左上肢前内侧以及左手小指、无名指放射。一般休息或者服用硝酸甘油后缓解。大多持续三两分钟，较少超过五分钟。体力活动、情绪波动、气候变化等容易诱发心绞痛。

什么是心肌梗死？

患者冠脉的供血发生突然的、持久而严重的减少或者中断所引起的部分心肌坏死。可以有持续而严重的胸痛、休克、晕厥、呼吸困难等表现，也可以表现为急性左心衰竭。有些患者可能因为发生停搏或者室颤而猝死。心肌梗死患者需要及早就医，以减小梗死范围、尽可能保护心脏功能、避免猝死。

冠心病如何治疗？

首先应该改变不良生活方式(合理饮食、适当锻炼、缓解压力、戒烟等等)，控制血压、血脂、血糖。此外，药物、介入治疗和外科手术是治疗冠心病的主要手段。

药物治疗----主要是扩张冠脉、减少心肌耗氧、防止心绞痛和心肌梗死的发生。常用硝酸酯类、β阻滞剂、钙拮抗剂、阿司匹林等。另外，冠心病患者常常同时合并高血压、糖尿病、高脂血症等，同时也应该服用相关药物。

介入治疗----包括冠脉造影、冠脉溶栓、球囊扩张和支架植入等通过导管和介入技术完成的检查和治疗。通常是指支架植入，就是在狭窄的冠脉部位用球囊扩张并且放入支架，希望能够保持较长时间的通畅从而改善血流供应。这一技术适用于不太复杂的冠脉病变。优点是创伤较小，恢复较快；缺点在于费用昂贵但是远期疗效不如搭桥手术。

外科手术----一般是指冠状动脉旁路移植术，就是俗称的冠脉搭桥，可以在心脏不停跳或者体外循环的条件下进行。也包括室壁瘤切除成形、心肌梗死后室间隔穿孔的修补、缺血性二尖瓣返流的处理。手术创伤相对较大；但是在用自身血管替代狭窄冠脉的同时，可以处理冠心病造成的室壁瘤、室间隔穿孔和二尖瓣返流，这是手术的优势；另外，搭桥手术的远期疗效优于支架治疗，能够更长久地保持桥血管通畅、更显著地改善生活质量。

冠脉搭桥手术安全吗？手术怎么做的？

搭桥手术始于1960年代，经过近五十年的发展技术上已十分成熟，不论是不停跳技术还是体外循环下的手术，疗效都非常好。好的心血管中心的手术成功率在98~99%以上。一般取自身的血管：静脉或者动脉跨过冠脉的狭窄地段把主动脉的血流引至远处缺血的部分。不论介入治疗还是外科手术，冠心病本身并没有治愈，因此术后可能发生再次狭窄。搭桥手术的主要优点在于能够较长时间地保持血管通畅。最经典的左侧胸廓内动脉至左前降支的搭桥，桥血管的远期通畅率非常高，十年通畅率达到90%以上。相比之下，植入的冠脉支架大多需要在两三年内再次介入干预。

瓣膜疾病

心脏瓣膜病有哪些种类？病因是什么？

心脏瓣膜是天然的单向阀门，用来保证心脏推动的血液在循环中单向流动。心脏瓣膜疾病分为先天性和后天性两大类。前者包括：先天性主动脉瓣狭窄、二叶式畸形、先天性二尖瓣狭窄和返流、肺动脉瓣狭窄等等。后者包括：风湿性心脏病、退行性病变、缺血性心脏病(冠心病)、Marfan综合征、感染性心内膜炎等。其中风湿性心脏病是我国瓣膜病变的最常见的原因。

瓣膜疾病怎么治疗？

这要根据疾病的性质和严重程度来决定。感染性心内膜炎引起的瓣膜病、主动脉夹层撕裂累及到主动脉瓣等应该及早手术。其他原因引起的瓣膜病，比较轻的病变可以通过改变生活方式、休息、药物等手段调养、治疗。达到手术指征的时应该及早手术：瓣膜成形或者置换，避免心肌的严重损害，以保持心脏功能处于比较好的水平。结合患者的具体情况，部分肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄病理可以接受球囊扩张等介入治疗。

瓣膜手术安全吗？

不论瓣膜成形术还是置换术，在技术上都已经十分成熟。在体外循环支持下能够迅速安全地完成手术。手术死亡率非常低。在适当的时机接受手术，近期、远期疗效都非常肯定。

什么是瓣膜成形手术？

对于损坏的瓣膜在心脏停跳或者跳动的过程中进行修复，就是瓣膜成形手术。一般较多对二尖瓣和三尖瓣 开展成形手术，肺动脉瓣也较多做成形手术；主动脉瓣的病变更多考虑置换。成形手术中可能会应用成形环等装置。

人工瓣膜有哪些种类，各自有什么优缺点？

人工心脏瓣膜是用机械或生物组织材料制造的用于替代病损瓣膜功能的器件，分为生物瓣与机械瓣。

机械瓣一般由三部分组成：阀体（瓣球或瓣片等）、瓣架和缝合环。目前广泛应用双叶瓣，是1970年代后期出现的，其基本结构是在圆形瓣环内有两个半圆片状瓣叶，如两扇门一样，可自由开关。瓣叶活动灵活，有效瓣口面积较大，跨瓣压差小，血栓塞率低。代表产品如SJM瓣，其流体力学性能良好，是用得最多的机械瓣。植入机械瓣膜的患者，必须长期抗凝治疗，以防血栓、栓塞；抗凝治疗可能会发生出血并发症。

生物瓣的最大优点是避免长期口服抗凝药物带来的不便，发生血栓、栓塞或出血并发症的可能很小。生物瓣膜的临床应用始于1965年。 目前国内常见的生物瓣采用猪主动脉瓣制作。生物瓣膜具有良好的流体动力学特性，不会对血液的有形成分造成破坏。但是，生物瓣膜易发生钙化，瓣膜材质的弹性韧性以及机械强度都发生很大变化，造成生物瓣失灵。

选择机械瓣膜或生物瓣膜，要从瓣膜各自的特点来考虑。目前临床上多以患者年龄为参考依据。年轻患者，多采用机械瓣膜。年龄较大的患者，考虑采用生物瓣。

瓣膜置换手术后为什么需要抗凝治疗？有些什么注意事项？

人工瓣膜置换术后的患者，需要抗凝治疗。治疗时间通常生物瓣半年左右，机械瓣终生抗凝。目的在于减少血栓、栓塞；同时合理适当的抗凝治疗也较少发生出血并发症。

 1.   抗凝药物：华法令(或称 华法林)片剂：每片2.5毫克。个体化给药。根据血液凝血酶原时间(PT)和国际标准比值（INR）化验结果调整华法令剂量。目的是要INR使保持在2.0～2.5之间。

2.   逐渐延长化验的间隔时间，具体方法如下：出院后每周查一两次(约每3天一次)，按照上述方法调整剂量，当INR稳定于2.0~2.5时(稳定是指连续三、四次的INR化验结果都在2.0～2.5之间，不需要增减华法令的口服剂量。)可以延长化验间隔时间——每周或隔周查一次抗凝。隔周检验一次是必要的，不建议间隔更久；除非有十分把握。    

3.   出院后如有出血或凝血并发症，及时复查抗凝指标：凝血酶原时间(PT)和国际标准比值(INR)。如果有疑问，及时联系医生。出血或凝血并发症包括以下情况：发现出血征象(皮肤粘膜出血瘀斑、齿龈出血、血尿、妇女月经量明显增加、皮下关节血肿等)；血栓栓塞征象、中风等。

4.   接受其他手术或者有创检查前注意告知医生：自己长期接受华法令抗凝治疗。

先天性心脏病

什么是先天性心脏病？

简称先心病。一般是指胎儿在母体内就已经存在的心脏畸形。因为胚胎心脏形成的过程极其复杂。如果某些部位的发育进程中发生停滞或者旋转、融合、吸收、连接不正常等，都会形成先天性的心血管畸形。先心病发生率相当高，每一千个活产婴儿中有七、八个到十个先天性心脏病。

常见的先心病有哪些？

先心病种类非常多，命名也很复杂。一般把先心病分为紫绀型和非紫绀型两大类。非紫绀型先心病最常见的是房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄等。紫绀型先心病最常见的是法乐四联症。

先心病有哪些表现？如何诊断？

紫绀型先心病的患者通常在出生时就会发现嘴唇、指甲颜色青紫，助产士、产科或者新生儿医生一般能够初步诊断。这些孩子生长发育、体力活动能力常常落后于正常同龄儿童。非紫绀型先心病患者出生时未必有很明显的症状。经常是因为常规体检时听到心脏杂音而发现的；有些孩子会经常生病，比如感冒肺炎等，常在就医时发现心脏杂音。诊断先心病除了询问患者症状、检查体征外，首先做心电图、胸片、彩色超声心动图三项检查，这样就能够明确诊断绝大部分患者；有些复杂先心病的患者可能需要磁共振、CT或者心导管和造影检查。

先心病患者如何治疗？

以上列举的常见先心病都可以通过手术的方法彻底根治。部分类型的先心病可以采用介入治疗技术治疗。大部分动脉导管未闭、一部分房间隔缺损、小部分室间隔缺损可以采用封堵器通过介入手段治疗。部分肺动脉瓣狭窄可以通过介入技术用球囊扩张完成瓣膜狭窄的纠治。比较复杂的先心病可能无法实行根治手术，可以进行姑息手术改善症状；个别更为复杂的先心病可能考虑心脏移植。

先心病的手术时机？

一般原则是发现后及早治疗。但是年龄、体重很小的患者手术风险增加。因此简单的先心病、预计短期不进行手术对患者生长发育和身体健康影响较小可以随访观察，在患者学龄前手术。这时患者体重较大，手术操作方便，很多孩子也能够更好配合，对于围术期护理比较有利。但是一定要结合每个病例的具体情况，有些先心病需要尽早手术，否则可能错失良机，比如巨大室间隔缺损发展成“艾森曼格综合征”。所以，应该视患者病情由医师决定手术时机。

主动脉疾病

心血管外科常见的主动脉疾病有哪些？

需要外科干预的主动脉疾病主要有: 主动脉夹层、主动脉壁间血肿、穿透性主动脉溃疡，以上三种疾病由于关系密切，可能相互转化，并且经常发生急诊病情，所以统称为急性主动脉综合征。此外，主动脉瘤(真性和假性)也是常见的主动脉疾病。

主动脉夹层有什么临床症状？

通常患者会感觉到剧烈的撕裂样胸背部疼痛。患者常常大汗淋漓、血压升高、表情痛苦。由于夹层的撕裂范围变化多端，可能会累及到重要的主动脉分支的供血，进而出现相应范围的缺血，可能出现上肢、下肢和足背动脉无脉或者脉搏减弱；腹痛、腹腔出血等等。

主动脉夹层是一种起病紧急、来势凶猛的急诊重症，死亡率非常高。根据病变累及范围分为Stanford A和B两型。A型夹层发病两天内死亡率高达1/2，就是说大约每小时死亡1%。所以，需要及早诊断、及时治疗，减少死亡和并发症。

主动脉夹层如何治疗？

由于主动脉夹层极高的死亡率，所以明确诊断的A型夹层一般建议急诊手术以挽救生命。可能置换升主动脉、主动脉弓、主动脉瓣等等，也可能同时植入术中支架。

B型夹层死亡危险相对较低，一般主张镇痛、控制血压、安静休养两周左右，度过急性期后置入主动脉支架。

外主动脉疾病患者需要注意什么？

不论由于以上提及的何种病因引起的主动脉疾病，不论是否接受外科手术或者支架植入术，都需要休养数月。血压过高和血管壁质量不佳是上述疾病的共同原因。所以，控制好血压十分重要。此外，部分患者合并高脂血症和糖尿病，也要严格控制。必须严格遵照医嘱及时随访复查。

作者：薛松教授 上海仁济医院 心血管外科主任医师 

来源：好大夫在线