一般认为在年龄50岁以上群体，尤其女性人群随着年龄的增长和体内激素水平的改变，骨质疏松症发生比例增长，骨质疏松症发生主要体内钙流失有关。1998-2006年我国完成了世界上最大规模的骨质疏松症调查，调查结果显示： 50岁以上人口有4.13亿，椎体骨折患病率达15%，髋部骨折总患病率200/10万；有近7000万骨质疏松症患者；骨量低下者约2.14亿。此外，长期应用雌激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折率高达37%；糖皮质激素（用于自身免疫性疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊椎炎、炎症性肌病、硬皮病等均伴有免疫异常的患者治疗）对骨的破坏性较大，可使成骨细胞活性下降、破骨细胞活性增强，导致骨量丢失和骨质疏松；还可使肠钙吸收和尿钙重吸收减少，使肌力下降，导致骨折风险升高，产生诱导性骨质疏松症（GIOP）。面对国内庞大的骨质疏松症群体，如何应用活性维生素D进行科学合理的治疗成为现在人们十分关注的热点。

关于骨质疏松症药物治疗的必要性

基于骨质疏松症的发生主要与机体钙流失有关的认识，目前公认普通维生素D联合钙剂是基本骨健康补充剂，但医学对照研究结果显示常规补充普通维生素D和钙剂对症状的改善和骨折发生率的降低作用有限、绝经后妇女每天补充普通维生素D 800 IU/d或6500 IU/w疗效并不理想，骨密度无明显好转、即使是大剂量也无更多优点。医学研究已经证实人体吸收钙质需要依赖活性维生素D促进吸收，活性维生素D可直接作用于靶点发挥生物活性作用，促进钙的吸收、调节骨代谢、提高肌力和平衡力，以及其他多方面的治疗作用；普通维生素D在体内经过两步羟化（羟化酶存在于肝、肾及多种其他组织），转化为活性维生素D才能起作用。因此，严格地说活性维生素D一种治疗药物而非营养补充剂；临床上使用活性维生素D可降低骨质疏松患者的骨流失速率、跌倒风险和骨折发生率，还对维生素D严重缺乏引发的佝偻病、骨软化具有显著治疗作用。普通维生素D在服用后，吸收受到很大局限，且大量服用还易导致高钙血症和高尿钙，而活性维生素D可避免此类问题。

     关于骨质疏松症治疗的基础用药

人类从30岁起皮肤开始衰老而老年人群皮肤血流量也随之减少近40%、50岁以上人群出现肥胖的几率相对较高致使老年人从外界经皮肤所获得的维生素D量明显下降，且体内7-脱氢胆固醇量（维生素D原料）约减少2倍，老年人群器官功能渐趋老化，肾脏转化普通维生素D的能力就会下降，活性维生素D的转换明显降低。但从生理学角度判断：肝脏对25-羟化酶有巨大储备功能，不影响阿法骨化醇羟化，避免了肾功低下导致维生素D转化率不足的问题，目前活性维生素D有两种，一种是阿法骨化醇，一种是骨化三醇。阿法骨化醇血浆峰浓度无明显的波峰和波谷，血浆浓度较长时间维持稳定，使用期间高尿钙发生率较低。阿法骨化醇对糖皮质激素诱导性骨质疏松症（GIOP）能发挥多方面的治疗作用，可有效对抗GIOP的发病机制，增加钙吸收，增加骨矿化和骨修复能力，增强肌力。阿法骨化醇对细胞免疫、体液免疫、受体防御有正向免疫调节作用，可以改善自身免疫性疾病的病情，因此，阿法骨化醇除了具有对继发性骨质疏松的作用以外，对原发的自身免疫疾病也具有治疗作用，可获得额外益处。阿法骨化醇防治原发和继发性骨质疏松症，尤其适合老年人、肾功能不全以及高危人群的使用，目前已成为骨质疏松症治疗的基础用药。

美国风湿病学会（ACR）新版指南推荐在补充维生素D时需达到血浆25（OH）D的浓度到30~60 ng/ml，阿法骨化醇用量为0.5~1.0 μg/d；指南要求在开始接受补充激素治疗时，必须同时补充阿法骨化醇和钙剂才能预防骨丢失；强调使用激素应小剂量短疗程，推荐任何使用激素者，不论时间长短，剂量大小，均应联合补充维生素D和钙，才可达到改善骨密度的目的；维生素D剂量越大，骨折发生率越低。

作者：王连聪教授，浙江大学医学院附属第二医院 放疗科主任医师

来源：好大夫在线