携带乙肝病毒化疗前先用抗病毒药 

    乙肝表面抗原（HBsAg）阳性的乙肝病毒携带者，如在化疗期间不预防性使用抗病毒药物，20%～50%的患者会出现乙肝病毒（HBV）再激活以及谷丙转氨酶（ALT）升高，可表现为自限性急性肝炎、急性肝功能衰竭甚至是致死性的，使用利妥昔单抗和激素类药物化疗的淋巴瘤患者致死率很高。

    美国肝病协会和欧洲肝病协会建议，患者在开展化疗前要监测HBsAg，并对于HBsAg 阳性者预防性使用核苷类似物抗病毒。拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定均被认为是可选择的预防性抗病毒药物。对于后续维持内分泌治疗的乳腺癌以及复发率较高的恶性肿瘤患者，在术后5 年内应坚持服用核苷类似物。我们在临床中还发现过晚期肺腺癌吉非替尼靶向治疗后出现肝功能衰竭的案例。因此，在起始靶向治疗前患者需要检测HBV、HCV 和肝功能等，必要时也需预防性用药或合用核苷类似物等。 

合并丙肝感染化疗时需监测转氨酶

    较乙肝病毒携带者，丙肝患者化疗后出现丙肝病毒激活的概率相对低且数据有限，仅限于合并淋巴瘤的患者，发生率为25%左右。指南中对此类患者开展化疗未给出明确的用药指导，但化疗期间需严密监测ALT 水平以及HCV-RNA复制量。鉴于丙肝抗病毒新药蛋白酶抑制剂索非布韦、达卡巴韦的问世，可能将会有更好的方案提供给丙肝患者。 

合并HIV 感染化疗多采取剂量调整方案

    我们做过合并艾滋病病毒（HIV）感染的恶性肿瘤的化疗和靶向治疗。以Burkkit 淋巴瘤为例，对于合并HIV 的肿瘤患者，CD4<50/ul 的患者并不推荐利妥昔单抗联合化疗。对于其他类型的恶性肿瘤化疗，我们的经验是采用剂量调整的化疗方案，同时根据CD4 水平决定是否预防性使用G-CSF。 

合并肝硬化失代偿期射频和热疗需个性化方案

    患者如合并肝硬化失代偿期，无论是肝炎肝硬化还是酒精性肝硬化，均不适宜化疗和放疗。我们开展了合并肝硬化失代偿期肿瘤患者的射频消融治疗和热疗联合免疫治疗。

    我们曾治疗过一位诊断为“右肺周围型腺癌、右胸膜、纵隔淋巴结转移、右侧大量包裹性积液”的肝硬化失代偿期患者，其表皮生长因子受体（EGFR）突变阴性，间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因阴性，合并酒精性肝硬化、失代偿期，脾功能亢进。我们为其引流胸腔积液后行右肺近心包处周围型肺肿瘤射频消融术，术后患者胸水消失，憋气症状显著缓解，无进展生存时间达到13 个月。

    另一位原发性肝癌、门脉右支癌栓、肺转移，合并乙肝肝硬化失代偿期、腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血的患者，我们采用肿瘤热疗联合免疫治疗，每周两次，患者临床无进展生存时间大于3 个月。

  对于合并病毒感染以及合并肝硬化失代偿这些特殊的肿瘤患者，无论是采用化疗还是采用射频治疗，都需要医生结合患者的实际病情，采取最为合适的治疗方法，才能达到最好的治疗效果。

作者：陈京龙 北京地坛医院肝病中心主任医师；北京地坛医院 肿瘤综合科

来源：好大夫在线