复方口服避孕药（COC）是含有雌激素和孕激素的复合甾体激素制剂，主要用于控制生育，可降低非意愿妊娠、异位妊娠、人工流产、妊娠相关死亡的发生几率。但在临床上，它还可以带来很多其他方面的获益。


COC的非避孕应用有哪些？

1、经典获益

①降低妇科癌症风险（卵巢癌、子宫内膜癌）；②减少盆腔炎；③减少良性乳腺肿瘤和卵巢良性肿瘤；④减少缺铁性贫血；⑤预防低骨密度。

2、治疗异常子宫出血

①止血治疗：复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血。

②调节月经周期：一般在止血用药撤退性出血之后应用。

3、改善多毛和痤疮

2010年美国《激素避孕药的非避孕使用指南》指出，所有COC都有改善多毛和痤疮的作用，因为COC可以增加性激素结合球蛋白（SHBG），减少雄激素的合成；2008年《中国痤疮治疗指南》也说明，COC是雌激素和孕激素的复方制剂，可以用来治疗痤疮，其种类选择也非常重要——最好不要选用具有雄激素活性的COC。

4、治疗多囊卵巢综合征（PCOS）

2013年美国内分泌协会《PCOS诊断与治疗临床指南》指出，建议激素类避孕药（COC、皮贴、阴道环等）作为伴有月经不规律和多毛/痤疮的PCOS患者的一线治疗；对于可疑PCOS的青少年患者，如果治疗目的是痤疮、多毛、无排卵相关症状或避孕，建议将激素类避孕药作为一线治疗选择。

5、治疗经前期心境恶劣障碍（PMDD）

经前期心境恶劣障碍，是经前期障碍的严重类型，导致临床相关的损害，并且需要治疗；2010年美国《激素避孕药的非避孕使用指南》指出，使用COC可以减轻PMDD症状。

6、治疗子宫内膜异位症及痛经

2007年中国指南《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》指出——

①治疗子宫内膜异位症：可供选择的药物主要有，口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物等，其中口服避孕药可连续或周期用药, 可抑制排卵，副作用较少。

②治疗痛经：一线用药可选择非甾体类抗炎药或复方口服避孕药。口服避孕药可周期或连续用药, 有效者可继续应用, 无效者改用二线用药。

7、高促性腺激素(Gn)患者剩余卵泡的复苏

①避孕药疗法：用避孕药3-6个月，使卵泡刺激素（FSH）下降至10 IU/ml；

②雌、孕激素周期序贯疗法：17β-雌二醇或戊酸雌二醇片1-2mg qd＋孕激素。

哪些人群不适合服用COC？

根据世界卫生组织口服避孕药的规定，如果没有特殊情况，COC适用于<40岁女性。不适于使用COC的情况主要有以下几种：

①年龄在35岁以上且吸烟＞15支/日者；

②产后6周内、进行母乳喂养者；

③有高血压病史、血压≥160/100mmHg者，有血管疾病、深静脉血栓、长期不能活动、有和凝血相关的突变等患者；

④缺血性心脏病、脑血管意外史、心脏瓣膜病有并发症（肺动脉高压、房颤、亚急性心内膜炎史）患者；

⑤有偏头痛（年龄≥35岁，有局灶性神经症状）、乳腺癌、其他血管病变或糖尿病20年以上者；

⑥病毒性肝炎活动期、重度肝硬化、肝脏肿瘤者。

如何权衡COC的利和弊？

我们知道，COC可以用于PCOS的患者，调整月经周期、预防子宫内膜增生；但也有研究表明，COC会增加血栓、子宫颈癌、抑郁的风险，这之间的利弊该如何权衡呢？

林金芳教授指出，首先，使用COC来治疗多囊卵巢综合征，需要对其益处及远期潜在的风险进行评估。COC在治疗PCOS时的好处是有很多方面的，但是我们要重视COC本身存在的风险，以及PCOS患者存在的风险易感因素。

1、COC的获益

PCOS，主要表现为月经不规则（无排卵）、雄激素过多症及卵巢多囊样改变。但是，PCOS面临的临床问题还不仅仅是这三个方面，还有肥胖——肥胖的发生率大概是40%~60%，且普遍存在胰岛素抵抗，子宫内膜增生病变，甚至癌变的风险增加；而COC的主要治疗作用就是能够控制月经、防止子宫内膜的病变、降低女性高雄激素血症，且由于COC的降雄作用，COC也可能对改善患者的胰岛素抵抗有益--这都是COC的益处。

2、判断COC治疗PCOS的安全性

①口服避孕药对代谢可能存在不利影响：

第一种情况：病人胰岛素敏感性正常，体型偏瘦，患者雄激素过多症往往仅与高ＬＨ血症有关，那么服用COC可通过抑制垂体LH的合成和分泌起到降雄作用。

第二种情况：病人胰岛素敏感性接近正常或者轻度－中度受损，体型正常或者轻度超重，并无临床证据表明COC会影响糖代谢。

第三种情况：病人胰岛素敏感性严重受损，肥胖，合并高血压，则不宜采用COC降雄。

②评估患者的血栓风险

如超重/肥胖、血液粘滞度增加及或合并高血压症患者、或有血栓史和血栓家族史等。

对于无排卵性异常子宫出血，青春期和更年期患者的诊治方案有何异同？

①青春期无排卵性异常子宫出血

对于青春期患者来讲，生殖内分泌系统还未发育成熟，治疗主要从止血和调整月经周期两个方面进行；服用口服避孕药是比较安全的。但特殊情况，如青春期高血压，有血栓家族史青春期PCOS的患者，则应避免服用COC。

② 更年期无排卵性异常子宫出血

对于围绝经期的病人，要根据具体病情治疗。如果病人病程很长，需要做超声了解子宫内膜厚度，因为有可能发生子宫内膜病变，故而不能轻易应用药物止血。对于这类病人，如果超声诊断有内膜增厚或异常回声，可采用诊断性刮宫止血——止血的同时可以获得子宫内膜病变的证据。另外，调经方法也与青春期不同，一般采用单一孕激素调节月经周期，这样便可以避免口服避孕药的风险。

异常子宫出血的病因复杂，如何才能早期发现？

1、判断月经异常

正常月经是女性健康很重要的标志，它包括经期（2-7天）、月经频率（28-35天）、经量（<80ml）和周期性（规律）这四个参数，任何一个参数出现异常都可认为发生了月经异常。

2、判断月经异常的原因

①器质性病变：如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫肌瘤、恶性病变等，通常需要辅助检查如超声、诊断性刮宫、宫腔镜等确定病因和病灶。

②功能性病变：如凝血功能障碍性疾病、排卵障碍、医源性等，需要根据出血特点、病史、辅助检查等协助判断。

作者：齐瑞玲副主任医师 漯河市中心医院 妇产科

来源：好大夫在线